人民網(wǎng)北京8月5日電 在全民醫(yī)保的今天，即使有基本醫(yī)保、大病保險，仍有部分人因為貧困看不起病。河南焦作市就此推出了困難群眾大病補充保險，通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結(jié)合，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子，讓困難群眾看病就醫(yī)吃上“定心丸”。

三類人群為補充醫(yī)療保障對象

按照政策設(shè)計，基本醫(yī)保、大病保險是“普惠制”，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民；大病補充保險是“特惠制”，針對困難群眾建立的補充醫(yī)療保障制度。這部分人群包括三類，即城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象，其他特殊困難人員。

據(jù)統(tǒng)計，焦作以上三類人員共有15.2萬人。2014年，焦作市困難群眾住院醫(yī)療的合規(guī)總費用在1萬元以下的人數(shù)占87.9%，達不到大病保險1.5萬元的起付線。15萬困難群眾產(chǎn)生了1.6億元看病費用，負擔沉重。

患者就醫(yī)費用個人負擔降到25%以下

在實踐中，大病補充保險對于困難群眾發(fā)揮著獨特的保障作用。

焦作市衛(wèi)計委主任、市醫(yī)改辦常務副主任寧繼學算了這樣一筆賬：基本醫(yī)保的實際報銷比例約為50%，大病保險起付線為1.5萬元，很多困難群眾看病只能報銷一半，剩下的達不到大病保險的起付線，即使大病保險能報銷，也只能提高6個百分點。而有了大病補充保險，起付線為3000元，合規(guī)費用報銷比例為75%左右，就將全段看病費用報銷比例提高了10%～15%，個人負擔就降到了25%以下。再加上補償?shù)拿裾�醫(yī)療救助金，基本能保障困難群眾看病就醫(yī)問題。

這樣一來，困難群眾至少有了四層醫(yī)療保障網(wǎng)：基本醫(yī)�！�大病保險—大病補充保險—民政救助補償。另據(jù)焦作市人民政府官方網(wǎng)站7月14日發(fā)布的《焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策解讀》中稱，截止目前，大病補充醫(yī)療保險制度已為該市825人次困難群眾理賠100萬元。

政府購買服務 控制醫(yī)療費用

引入商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)政府主導、商業(yè)運作，探索建立困難群眾商業(yè)保險醫(yī)療救助機制，成為大病補充保險的基本思路。

按照以上思路，民政部門開列貧困群眾名單，焦作市縣財政籌資1020萬元，向中國人民健康保險股份有限公司焦作中心支公司購買服務，為全市15萬名城鄉(xiāng)困難群眾每人提供一份商業(yè)保險醫(yī)療救助。

保險公司按規(guī)定保本微利運營，盈虧平衡點為94%，結(jié)余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理，年度內(nèi)理賠支出達到或超過94%，由焦作市衛(wèi)計委組織相關(guān)部門和單位審核評估，確定政府和保險公司各自承擔部分。

同時，為加強醫(yī)療費用控制，《焦作市困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策解讀》中稱，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。（王宇鵬綜合自人民日報、河南日報、焦作市人民政府官方網(wǎng)站）