在白血病家族中，有一種“溫柔的”類型是慢性髓系白血病，俗稱“慢�！保�患者得病半年多都沒有任何感覺；只要早診同時規(guī)范治療，慢�；颊咭部赡芟窀哐獕�、糖尿病患者一樣正常工作生活。

就在大家感嘆遇見幸運腫瘤時，2016年美國臨床腫瘤學(xué)大會上，新公布的兩項歐洲研究成果又給“慢粒”患者一份希望：長時間規(guī)范治療的患者安全停藥是有可能的！

患者常抱怨累！累！累！

“慢�！痹谖覈�的年發(fā)病率約0.39～0.55/10萬，占成人白血病的15%[1]，其主要侵襲的高發(fā)人群在40歲上下，很多患者都不知道自己得病，因為早期沒有任何癥狀，即便出現(xiàn)乏力、厭食等不適也會覺得是工作太勞累，休息一會兒就會好。

再發(fā)展下去則是揮之不去的勞累感，原因不明的出汗、消瘦、低燒、盜汗等，甚至還會出現(xiàn)脾臟增大、胸骨壓痛等。

出現(xiàn)“↑”標(biāo)志需詳查

因為癥狀不典型，不少“慢粒”患者是在體檢中被無意發(fā)現(xiàn)的，因為體檢中要抽血查血常規(guī)，結(jié)果會顯示出白細(xì)胞的具體數(shù)量。有的患者白細(xì)胞一欄有“↑”這樣的標(biāo)志，說明白細(xì)胞數(shù)量已超過正常值，但本人可能沒有任何不適，當(dāng)醫(yī)生要求再次找血液科醫(yī)生復(fù)查時，才被確診為“慢�！薄�

因此，在體檢或是普通檢查時，血液指標(biāo)中如果出現(xiàn)上上下下的箭頭千萬不要大意，最好找血液科醫(yī)生復(fù)查一下，揪出這個隱秘的血液病，可以說體檢是發(fā)現(xiàn)“慢�！钡淖詈脵C會。

“幸運”腫瘤吃藥比移植好

得了白血病，很多人想到的都是骨髓移植。事實上，相比其他腫瘤，確診了“慢�！钡幕颊呖梢哉f是幸運的，因為這個病有針對其分子機制的靶向藥物，創(chuàng)造了其他治療手段從未達到過的療效。

在過去這個病的發(fā)展是這樣的：一開始進展緩慢，如果沒有有效治療，5年左右，疾病進入加速期，腫瘤發(fā)展迅速，多種藥物作用無效，患者很快去世……也就是常說的慢性期、加速期和急變期。為了改變這種不幸局面，科學(xué)家經(jīng)過十幾年努力，研發(fā)出口服靶向藥伊馬替尼，“慢�！被颊呙刻炜诜�藥片，即可控制病情，正常生活，這樣的狀態(tài)可以維持?jǐn)?shù)年，甚至數(shù)十年。

難道真要吃一輩子藥？

就像高血壓患者，需要終身靠藥物控制病情一樣，“慢粒”患者也需要長期用藥？與此同時，患者又不得不面對另外的問題：耐藥+經(jīng)濟負(fù)擔(dān)！

1. 持續(xù)服用靶向藥，有的患者會出現(xiàn)耐藥。耐藥后需要更換治療方案，但有時并無太多選擇。

2. 長期用藥對普通家庭帶來額外的經(jīng)濟開支，增加負(fù)荷。

因此，服用靶向藥療效很好并且療效很穩(wěn)定的患者，是不是可以嘗試停藥？什么時候停藥合適？停藥以后會不會復(fù)發(fā)？這一串串問號，在2016年美國臨床腫瘤學(xué)大會上公布的新歐洲臨床研究上找到了方向。

這兩項重要的臨床研究ENESTfreedom和ENESTop（分別于2013年3月和2012年12月啟動，均預(yù)計在2019年1月完成）帶來了這樣一組數(shù)據(jù)：穩(wěn)定達到MR4.5水平緩解且持續(xù)超過一年的患者中，有超過一半的患者可維持安全停藥至少48周，其中190例成年慢粒慢性期患者，經(jīng)過43.5個月一線尼洛替尼治療，維持MR4.5≥1年， 163例成年慢粒慢性期患者，經(jīng)87.7個月治療（包括>4周伊馬替尼，序貫≥2年尼洛替尼，尼洛替尼中位治療時間53.0個月），維持MR4.5≥1年。

停藥后患者需要嚴(yán)格的PCR監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）丟失，就需要重新開始治療；重啟原劑量尼洛替尼治療后，幾乎所有患者都仍能很快重新獲得分子學(xué)反應(yīng)[2],[3]。

看著是不是很專業(yè)！

其實只要看這張圖，當(dāng)你達到最右側(cè)的小人所示，即有希望進入停藥研究。

這幾個小人圖示，代表著“慢粒”治療可抵達的四個水平：完全血液學(xué)反應(yīng)，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，主要分子學(xué)反應(yīng)，和深層分子學(xué)反應(yīng)。

治療目標(biāo)每上一層樓，意味著患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞降到更低水平。只有持續(xù)達到第四個水平，即血液里的白血病細(xì)胞已經(jīng)很少很少的病人（如上圖最右側(cè)所示），才有希望嘗試停藥！

療效是否能達到第四個水平，是能否嘗試停藥的重要“門檻”，要跨過這道“門檻”，必須從治療開始就做到規(guī)范治療、規(guī)范監(jiān)測。

需要強調(diào)的是中國患者要想實現(xiàn)安全停藥和無治療緩解還有很長很長的路要走，即使在國外，停藥也必需在嚴(yán)格管理的臨床研究中，患者不可擅自停藥。

小貼士

重點1：規(guī)范治療，早期達標(biāo)

早期治療的效果好，未來才有可能嘗試停藥。另一項研究發(fā)現(xiàn)：治療3個月時治療達標(biāo)的患者，未來能達到第四個水平的機會更大；3個月時治療不達標(biāo)的患者沒有停藥的機會[4]。

重點2：規(guī)范監(jiān)測，定期驗血

治療是不是達標(biāo)，不能僅通過癥狀和主觀感受來判斷，而要在治療后的3、6、12個月及時進行PCR監(jiān)測[5]。監(jiān)測不僅能判斷療效水平，也能幫助及時發(fā)現(xiàn)耐藥，以便及時更換治療方案。

[1]中國慢性隨性白血病診斷與治療指南（2013年版），中華血液學(xué)雜志2013年5月第34卷第5期，464-470

[2]AndreasHochhaus et al. Treatment-free remission (TFR) in patients (pts) with chronicmyeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with frontline nilotinib:Results from the ENESTFreedom study. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 7001).Abstract 7001 and poster.

[3]TimothyP. Hughes, et al. Treatment-Free Remission in Patients With Chronic MyeloidLeukemia in Chronic Phase Treated With Second-Line Nilotinib: First Results From the ENESTop Study. J ClinOncol 34, 2016 (suppl; abstr 7054).

[4]TimothyP. Hughes, et al. Blood. 2014;123(9)1353-1360.

[5]ELNCML guildline 2013. Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84.

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