來自國家衛(wèi)計委的最新信息顯示，全面兩孩政策實施半年來，孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)升高趨勢，2016年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率為18.3/10萬，比去年同期增長30.6%。

專家表示，剖宮產(chǎn)率居高不下、高齡及超高齡懷孕生產(chǎn)，都增加了妊娠并發(fā)癥和出生缺陷的風險。尤其是胎盤植入，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院專家介紹，自從去年放開“單獨二孩”后，很多媽媽“帶疤”懷孕，使得疤痕妊娠激增，因此而導致的胎盤植入發(fā)生率也在攀升。胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，若導致大出血，半小時可要產(chǎn)婦生命。

剖宮產(chǎn)及高齡產(chǎn)推高胎盤植入發(fā)生率

剖宮產(chǎn)，是目前醫(yī)學界公認的導致胎盤植入的高危因素之一。據(jù)統(tǒng)計，近年來我國剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國各級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達到了30%-50%。2010年，世界衛(wèi)生組織的一份報告顯示，中國在2007年10月至2008年5月間的剖腹產(chǎn)率高達46%，為世界第一。有國外學者在研究中發(fā)現(xiàn)，78%的胎盤植入患者既往有剖宮產(chǎn)史。有研究人員在對310例胎盤植入患者進行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史者的35倍。

除此以外，胎盤植入的高危因素還有：孕產(chǎn)婦年齡大于35歲，前置胎盤，孕產(chǎn)次數(shù)大于3次，有多次人流刮宮史、宮腔感染和子宮切開史等等。在中國，這幾種的人數(shù)都呈上升趨勢，其中剖宮產(chǎn)率高達46%，意外懷孕率高，高齡產(chǎn)婦多，所以在懷孕的婦女中，中國產(chǎn)婦胎盤植入的發(fā)生率相對較高。

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師賀芳介紹，目前，雖沒有國內(nèi)的大型流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，但按中國剖宮產(chǎn)率推算，中國胎盤植入應該是遠高于發(fā)達國家。統(tǒng)計廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院自2013年12月1日至2015年11月30日2年期間數(shù)據(jù)，分娩總數(shù)為12670例，其中胎盤植入301例，發(fā)生率2.38%，廣醫(yī)三院作為廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，接收大量胎盤植入的轉(zhuǎn)診患者，胎盤植入患者發(fā)生率高于實際水平。

風險從剖宮產(chǎn)瘢痕開始埋下

專家介紹，在“二孩”政策還沒開放之前，大部分人認為只能生一個孩子干脆就選擇剖腹產(chǎn)。殊不知，剖腹產(chǎn)可能已經(jīng)埋下了隱患——瘢痕子宮。如果再次妊娠的話，就有可能發(fā)生前置胎盤的風險，再次妊娠，一般選擇剖腹產(chǎn)的幾率也比較大，容易有大出血、子宮破裂等危險，嚴重會威脅生命。

對于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，胎盤植入是最兇險的一種分娩。

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤絨毛錯綜分散植入子宮肌壁內(nèi)的一組疾病。通俗地說，就是胎盤的一部分甚至一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，甚至長到了子宮的肌肉層里面。而有一些更為嚴重的病例，則是胎盤穿透了子宮壁，把相鄰的臟器如膀胱也黏上了。正因如此，這類產(chǎn)婦的胎盤無法像正常情況一樣，在分娩的過程中從子宮壁自行剝離，而人工剝離的話會損傷子宮肌層，出現(xiàn)難以控制的嚴重的產(chǎn)后出血。

數(shù)據(jù)顯示，胎盤植入嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為60%，最常見的是毗鄰臟器損傷。而由胎盤植入所致的孕產(chǎn)婦死亡占總數(shù)的7%。據(jù)了解，近幾年，在廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，各種不同類型的胎盤植入每年約有300-400例左右，其中發(fā)生穿透性植入的復雜病例，每年最少都有二三十例。

創(chuàng)新方法治療胎盤植入

當前置胎盤與子宮疤痕妊娠同時出現(xiàn)，便是兇險性的標志。兇險性前置胎盤伴復雜性的胎盤植入一直是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，常伴隨嚴重的產(chǎn)前產(chǎn)后出血而危及母嬰生命。

剝離胎盤的時候出血，是胎盤植入奪命的主要原因，中央型前置胎盤合并胎盤植入常常伴隨產(chǎn)時或產(chǎn)前的陰道出血或術(shù)中出血危及母嬰的生命。臟器與子宮黏連嚴重，分界不清，導致手術(shù)過程中的臟器損傷，也是產(chǎn)科醫(yī)生難以避免的棘手問題。當出血過于嚴重時，將不得不行子宮切除術(shù)。

據(jù)賀芳介紹，對于胎盤植入，要把握四項治療原則：首先要組建完善的救治團隊，救治過程中需要麻醉科、重癥醫(yī)學科、血管外科、泌尿外科、輸血科等多學科團隊共同參與。其次，根據(jù)產(chǎn)前診斷情況，制定詳細的分娩計劃及手術(shù)方案，研究手術(shù)路徑。第三，根據(jù)分娩后患者狀況制訂個體化處置措施，選擇子宮切除、手術(shù)保守治療、血管介入治療或胎盤原位保留等。第四，患者分娩后進行嚴密監(jiān)測，將并發(fā)癥、感染出現(xiàn)的幾率降到最低。

在2014年以前，對于胎盤植入的產(chǎn)婦來說，如果可以實現(xiàn)胎盤的順利剝離那是很幸運的，但植入很嚴重的有時候往往選擇在術(shù)中切除子宮，胎盤植入手術(shù)切除子宮的出血量也比較大。

2014年，為了減少術(shù)中的出血量，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，廣醫(yī)三院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心的團隊首次開展全球首例3D打印技術(shù)輔助手術(shù)設(shè)計，采用經(jīng)后路子宮切除術(shù)，既精確完整地將子宮切除，又大大減少了產(chǎn)婦的出血量，并且，只需切除胎盤植入膀胱部位的子宮肌壁，很好地保留了膀胱的完整性。2015年底，該團隊又采用了“經(jīng)后路胎盤部分切除加子宮修補術(shù)”，為胎盤植入產(chǎn)婦的生命安全及保全子宮創(chuàng)造了新方法。

重視胎盤植入在分娩前的診斷

胎盤植入在分娩前診斷可以降低孕產(chǎn)婦死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者出血量及輸血量，并可縮短新生兒重癥監(jiān)護病房的住院天數(shù)。由于胎盤植入患者產(chǎn)前無明顯臨床癥狀，分娩前胎盤植入診斷主要依靠臨床的高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和（或）磁共振成像（MRI）檢查，而最終確診需要分娩后的病理學診斷。臨床高危因素為：剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、高齡妊娠（孕婦年齡≥35歲）、多產(chǎn)史、多次刮宮史、子宮切開史、宮腔感染及盆腔放療史等。

影像學診斷主要依據(jù)超聲和MRI檢查，循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明，MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入的假陽性率和假陰性率均較超聲檢查低。但MRI能更好地評價子宮后壁情況，特別是胎盤附著于子宮后壁或子宮后壁有瘢痕時。

另外，要強調(diào)的是，高齡產(chǎn)婦妊娠本就并發(fā)癥多發(fā)。一般來說，超過35歲的女性初產(chǎn)即為高齡產(chǎn)婦，高齡產(chǎn)婦由于身體機能下降，伴隨并發(fā)癥，會對胎兒的正常發(fā)育造成影響。胎兒發(fā)生畸形、染色體異常、停止發(fā)育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒等危險的幾率明顯增加，同時新生兒死亡率也比較高。高齡產(chǎn)婦唐氏兒風險為三十分之一，自然流產(chǎn)幾率更是高達35%。

四五十歲的超高齡孕產(chǎn)婦面臨的風險更多，更年期后，女性自身的條件、體質(zhì)各方面情況明顯下降，心血管病的發(fā)生率也會增高。這時如果懷孕，妊娠期容易發(fā)生各種病理改變，比如血糖、血脂異常，同時患妊娠期糖尿病、妊高癥等風險明顯增大。超高齡產(chǎn)婦有無冠心病、心臟負擔能否承受，也是一大問題。

所以提醒這些女性，一旦懷孕，在早孕期時一定要到有條件的三級醫(yī)院明確胎兒和胎盤的位置，對于有可能出現(xiàn)的危險情況及早判斷，做好孕期的監(jiān)測和應對，分娩時也要選擇綜合實力強的三級醫(yī)院。（記者 李劼 通訊員 白恬）

 

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