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2017年4月6-9日，第19屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議在廣州白云國際會議中心舉行。會議邀請國內(nèi)外專家學(xué)者對心腦血管領(lǐng)域及腎臟病學(xué)相關(guān)熱點問題進(jìn)行深入討論，力求搭建一個“堅持學(xué)術(shù)、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用、開放協(xié)作”的交流平臺。會議期間，來自廣東省人民醫(yī)院林展翼教授做了題為“葉酸治療對高血壓患者尿酸水平影響的隨機(jī)對照臨床研究”的精彩報告。

高尿酸血癥（HUA）患病率增長快速

高尿酸血癥 (HUA) 是指由于嘌呤代謝紊亂和尿酸代謝障礙導(dǎo)致血尿酸升高的一種現(xiàn)象。無癥狀高尿酸血癥：是指沒有發(fā)作痛風(fēng)的HUA。

HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測；

男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL) 女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)

2011年發(fā)布在BMC Public Health的研究指出，從1998-2010年間發(fā)表的高尿酸血癥流行病調(diào)查的59個研究可以看出：近30年間我國HUA患病率平均增加近20倍，其中男性由1.4%上升到21.6%；女性由1.3%上升到8.6%，男性上升幅度明顯大于女性。

HUA與多個重要靶器官損害密切相關(guān)

2000年，JAMA指出，血尿酸>6mg/dL是冠心病的獨立危險因素。

2006年，Stroke 指出，HUA是腦卒中獨立危險因素,并加重患者預(yù)后不良。

2007年American Journal of Medicine 指出，對8669例年齡在20歲以上的患者分析：隨著血清尿酸升高，多發(fā)性硬化（MS）發(fā)生率明顯增加。

2008年，JAPI 指出，血清尿酸（SUA）是心梗發(fā)作后患者死亡率有效預(yù)測指標(biāo)。

2011年Endocrine雜志指出，血清尿酸是糖尿病發(fā)生的強(qiáng)大而獨立危險因素。

2011年，Arthritis Care Res (Hoboken)指出，SUA每增加60μmol/L相對危險增加13%。

2011年，Nephrol Dial Transplant 指出，SUA每升高60μmol/L，發(fā)生急性腎衰的風(fēng)險增加74%。

目前常用降尿酸藥物副作用大

目前，臨床降尿酸藥物主要分為三類：抑制尿酸生成（以別嘌呤為嘌呤類代表，以非布司他為非嘌呤類代表）；促進(jìn)尿酸排泄（以苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮為代表促進(jìn)尿酸腎臟排泄藥，以活性炭類吸附劑為代表的促尿酸腸道排泄藥）；促進(jìn)尿酸分解的藥物（以尿酸氧化酶為代表）。降尿酸藥物副作用比較大，例如別嘌呤醇可引起Stevens-Johnson綜合征（嚴(yán)重超敏反應(yīng)）和TEN（中毒性皮膚壞死癥），主要引起皮膚剝脫和粘膜的破壞，還會累及到器官系統(tǒng)，死亡率高。因此，不推薦無癥狀HUA者服用！

目前有研究提示葉酸可降低血尿酸水平

早在1984年Lewis AS等人在J Biol Chem研究稱，葉酸及多種葉酸衍生物通過抑制黃嘌呤氧化酶（XOR），改善內(nèi)皮功能，DNA損傷修復(fù)等三種途徑有效降低尿酸濃度。

在高血壓人群中探索葉酸治療對降低血尿酸水平的療效

2017年，我國科研工作者在AM J CLIN NUTR撰文指出，以在高血壓人群中探索葉酸治療對降低血尿酸水平的療效為研究目的，以一項隨機(jī)對照雙盲臨床試驗，納入20個社區(qū)的高血壓人群，隨機(jī)分配至依那普利組（每日口服10毫克依那普利）和依那普利葉酸組（每日口服10毫克依那普利和0.8毫克葉酸），平均隨訪4.5年為研究設(shè)計，以尿酸濃度的變化，定義為出組尿酸濃度-基線尿酸濃度為首要終點事件，以高尿酸血癥控制率，定義為治療后尿酸濃度＜357mmol/L，新發(fā)高尿酸血癥，定義為基線尿酸濃度正常（＜357mmol/L）并且出組尿酸濃度在男性中≥417 mmol/L(7 mg/dL) 或在女性中≥357 mmol/L (6 mg/dL)為次要終點事件。排除基線及出組尿酸值缺失、使用降尿酸藥物及隨訪過程死亡的受試者，最后納入13,163名高血壓患者進(jìn)入分析，其中依那普利組6600人，依那普利葉酸組6563人。

兩組間基線人群特征完全可比

試驗前，本著隨機(jī)平行對照雙盲臨床的原則，7679名依那普利組和7685名依葉組血清尿酸水平分別為294.0±78.8?mol/L，293.8±79.7，兩組間基線尿酸濃度無差異。其余數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組間Hcy與葉酸變化情況

相比依那普利組，依葉組tHcy（總Hcy）水平顯著下降：對照組下降﹣0.2±7.2?mol/L，試驗組下降﹣1.9±7.9?mol/L；治療后，依那普利組和依葉組葉酸濃度分別平均增加5.1和15.4 ng / mL。兩組間基線tHcy和葉酸是完全可比的，經(jīng)過治療患者，血清總Hcy及葉酸濃度，對照組、試驗組出現(xiàn)明顯分化。

隨訪過程平均血壓為140/84mmHg，組間（對照組、試驗組）血壓無顯著差異，即對照組、試驗組降血壓效果良好，都可以很理想的控制患者血壓水平。隨訪主要合并降血壓用藥是鈣離子拮抗劑和利尿劑（氫氯噻嗪）。

依葉（依那普利葉酸）顯著降低尿酸水平及新發(fā)HUA風(fēng)險，

提高HUA控制率

經(jīng)過4.5年的隨訪，與依那普利組相比，依葉組的尿酸濃度變化下降4mmol/L；高尿酸血癥控制率增加31%；新發(fā)高尿酸血癥風(fēng)險下降11%。

依那普利葉酸片在高尿酸血癥或Hcy升高人群降低尿酸療效更佳

同時，試驗數(shù)據(jù)顯示，在高尿酸血癥人群中，相比依那普利組，依葉組的尿酸濃度變化下降8.7 mmol/L；在Hcy≥15mmol/L人群中，相比依那普利組，依葉組的尿酸濃度變化下降7 mmol/L。

Hcy水平下降與尿酸變化呈線性負(fù)相關(guān)

Hcy水平下降與尿酸變化呈線性負(fù)相關(guān)，葉酸通過降低血清Hcy數(shù)值達(dá)到降低血清尿酸數(shù)值的目的。

研究價值與臨床意義

芬蘭一位科研工作者在Am J Clin Nutr doi對此科研成果發(fā)表評述：此研究提示了葉酸治療可作為預(yù)防和治療高尿酸血癥的一種新干預(yù)方式，尤其是對于伴隨高Hcy的無癥狀性高尿酸血癥人群！

結(jié)論

相比依那普利，依那普利葉酸片可顯著降低高血壓患者的尿酸水平。

伴隨高尿酸血癥和高Hcy的高血壓患者，服用含葉酸復(fù)方降壓藥更顯著降低尿酸水平。

專家簡介

林展翼，廣東省人民醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會常委，廣東省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會主委。廣東省醫(yī)學(xué)會心血管分會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會理事，獲得國家人事部留學(xué)人員科技活動擇優(yōu)資助項目，廣東省醫(yī)學(xué)科研基金，廣東省科技廳科技計劃課題和自然科學(xué)基金等資助，進(jìn)行小口徑組織工程人造血管的研究工作。參與多項高血壓病大規(guī)模臨床研究，國家高血壓防治及老年疾病方面多項指南的制定，編寫《當(dāng)代心臟病學(xué)新進(jìn)展》等多部專著。