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記者：在H型高血壓與腦卒中防控工作中，榮成做了哪些工作，如何形成獨(dú)特的“榮成模式”？

馬海局長：榮成市位于山東半島的最東端，三面環(huán)海，與韓國隔海相望。由于地理位置和環(huán)境影響，榮成市的漁民比較多，吃飯時(shí)食鹽量比較重，再加上吸煙飲酒等其他危險(xiǎn)因素的影響，我們通過慢病監(jiān)測和基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，榮成市的高血壓和腦卒中發(fā)病率比較高。國家十二五重大項(xiàng)目《中國腦卒中一級預(yù)防研究》發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療H型高血壓，能夠有效降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過積極爭取，2014年3月份，榮成市啟動(dòng)了H型高血壓與腦卒中防控惠民工程。我們不僅視為民生工程來做，更是上升到民心工程的高度，精心組織實(shí)施。這是一個(gè)很龐大的系統(tǒng)工程，需要集全市系統(tǒng)之力，為老百姓進(jìn)行全面的篩查和干預(yù)。我們首先開展了目標(biāo)人群篩查，將血壓免費(fèi)篩查人群由35周歲擴(kuò)大到18周歲及以上，對篩查出來的所有確診高血壓患者建檔立卡，并免費(fèi)進(jìn)行血同型半胱氨酸檢測，區(qū)分H型高血壓和非H型高血壓患者，實(shí)行分類管理；然后進(jìn)行統(tǒng)一防控管理，為H型高血壓患者制定個(gè)性化治療方案，提升患者依從性，實(shí)施規(guī)范化管理。三年來，榮成市實(shí)現(xiàn)了腦卒中發(fā)病率的明顯下降，2016年比2013年同期下降15.4%，而按照目前我國腦卒中發(fā)病每年8.7%的增速計(jì)算，榮成市2016年腦卒中病人比預(yù)計(jì)減少了1790人，下降34.1%。在實(shí)施過程中，我們發(fā)現(xiàn)有五個(gè)問題亟待解決：慢性病管理是由誰來管？怎么管？服藥依從性如何提高？如何提升實(shí)施效果？如何達(dá)到管理的連續(xù)性？經(jīng)過開拓思路、反復(fù)探索，我們逐漸形成了一套行之有效、可復(fù)制推廣的慢性病管理模式--“榮成模式”。由健全慢性病防控服務(wù)體系、創(chuàng)建三級聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式、完善藥物優(yōu)惠政策、開啟個(gè)性化治療服務(wù)、搭建榮成市健康管理平臺(tái)五個(gè)方面組成。這五個(gè)方面化解了上面提到的五大問題。下面詳細(xì)介紹這五個(gè)方面。

1、健全慢性病防控服務(wù)體系。在衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)分工當(dāng)中，慢性病防控的職責(zé)放在了疾病預(yù)防中心，他們的人員組成以公共衛(wèi)生人員為主，做監(jiān)測做調(diào)研可以，但在治療方面就無能為力了，導(dǎo)致監(jiān)測和治療的脫節(jié)。因此，榮成市成立了慢性病防控辦公室，與市疾控中心慢性病和地方病科合署，市慢性病防控辦公室履行慢性病監(jiān)管、考核職能，市疾控中心履行慢性病防控監(jiān)測職能。通過理清職能、明確分工，慢性病防控服務(wù)體系得到進(jìn)一步健全和完善。在慢性病防控辦公室的監(jiān)管和指導(dǎo)下，充分發(fā)揮市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“龍頭”職能，全面做好全市慢性病防控的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作；強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“樞紐”職能，做為慢性病防控的主體，全面實(shí)施慢性病患者網(wǎng)格化管理和連續(xù)性服務(wù)；筑牢村衛(wèi)生室的“網(wǎng)底”功能，積極配合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展防控工作。這樣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心的職能、責(zé)任分清楚了，我們的考核也就更明確，就能達(dá)到很好的管理效果。

2、創(chuàng)建三級聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。防控體系健全起來了，那怎么管呢？在就醫(yī)選擇上，由于各種原因，患者可能對基層醫(yī)生不是十分信任，不管大病、小病都愿意往市級醫(yī)院跑，但是到市級醫(yī)院不能保證每次都能找到專家，造成就醫(yī)供需矛盾，制約了分級診療中“基層首診”的推廣。為此，我們按照對口支援的思路，創(chuàng)新了一種三級聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。以H型高血壓患者為例，我們指定市級醫(yī)院心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科具有中級以上職稱的醫(yī)師，每人分包一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“三定”：定哪個(gè)醫(yī)院負(fù)責(zé)哪家機(jī)構(gòu)、定哪個(gè)醫(yī)生去、定每周的工作日。這樣有三個(gè)好處，一是市級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，讓患者在基層就能夠看到專家；二是市級醫(yī)院下鄉(xiāng)醫(yī)生固定了工作日，讓患者清楚醫(yī)生哪天下來坐診，避免盲目往醫(yī)院跑，浪費(fèi)時(shí)間；三是把市級醫(yī)生和基層機(jī)構(gòu)的考核捆綁在一起，基層慢病管理的工作不到位，那市級醫(yī)院的醫(yī)生考核也是受影響的。以前的“對口幫扶”是市級醫(yī)院醫(yī)生下來，具體工作內(nèi)容不太清楚，需要接診多少病號(hào)也不知道，患者更不知道醫(yī)生什么時(shí)候來。現(xiàn)在市級醫(yī)院的醫(yī)生下到基層，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長可以安排任務(wù)，比如查房、健康教育、坐門診，下午還可以隨訪，進(jìn)行健康指導(dǎo)。市級醫(yī)院醫(yī)生全程參與到整個(gè)過程中來，極大地提高了整體管理水平。

3、完善藥物的優(yōu)惠政策。慢性病藥物尤其是高血壓藥物種類很多，需要引導(dǎo)患者服用規(guī)范治療藥物。為了有效降低腦卒中地發(fā)病率，規(guī)范治療H型高血壓，榮成市政府出臺(tái)了優(yōu)惠政策，對高血壓患者，可以免費(fèi)檢測同型半胱氨酸，對于H型高血壓患者，實(shí)行購藥優(yōu)惠買一贈(zèng)三，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者依從性。高血壓患者也因體質(zhì)差異和個(gè)人生活習(xí)慣不同，不可能一種藥物所有人都適用，對于降壓效果不好的患者，可以輔加其他藥物，也是免費(fèi)的。但是H型高血壓規(guī)范治療藥依那普利葉酸片它是血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑，比較容易引起咳嗽，咳嗽是患者對藥物敏感的一種體現(xiàn)，無需緊張，若能耐受，建議最好堅(jiān)持。若不能耐受，也是為患者提供一個(gè)月的導(dǎo)入期用免費(fèi)用藥，一個(gè)月后醫(yī)生會(huì)對患者進(jìn)行用藥評估是否繼續(xù)服用。

4、個(gè)性化治療服務(wù)。經(jīng)過積極爭取，已經(jīng)將H型高血壓納入到門診慢性病中，以前門診慢性病是半年報(bào)銷一次，現(xiàn)為了提高患者的依從性，我們會(huì)對患者進(jìn)行評估測算患者全年服藥的費(fèi)用，扣除可以報(bào)銷的部分，把自費(fèi)的部分交齊給醫(yī)院，醫(yī)院每個(gè)月都會(huì)送藥上門，每個(gè)月都會(huì)進(jìn)行隨訪，報(bào)銷手續(xù)由醫(yī)院代為辦理，還給患者增加其他檢查項(xiàng)目，如：動(dòng)脈粥樣硬化檢測、24小時(shí)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測等。通過增加這些監(jiān)測服務(wù)、送藥上門等，大大提高了患者的依從性。

5、搭建榮成市健康管理平臺(tái)。以慢性病管理為主，整合了系統(tǒng)內(nèi)的所有資源，涵蓋患者的健康體檢、健康管理、診斷治療和健康指導(dǎo)，打造無縫隙全生命周期的健康醫(yī)療管理服務(wù)和應(yīng)用體系。這種系統(tǒng)建成以后，患者無論走到哪里、哪家醫(yī)院，只要在榮成市范圍內(nèi)的，都能查到患者的記錄，形成管理的連續(xù)性。

目前，我們成立了榮成市精準(zhǔn)健康研究院，2017年啟動(dòng)榮成十萬高血壓隊(duì)列調(diào)查，這個(gè)大隊(duì)列調(diào)查是基線調(diào)查，對患者的生活習(xí)慣、日常運(yùn)動(dòng)、服藥情況進(jìn)行全面的摸底，這是健康大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定科學(xué)決策，實(shí)施精準(zhǔn)防控。期待在三至五年內(nèi)，全市腦卒中發(fā)病率進(jìn)一步降低，真正造福老百姓，惠及民生。

名家簡介

馬海 局長

現(xiàn)任山東省榮成市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局黨委委員、副局長。曾先后擔(dān)任山東省榮成市埠柳中心衛(wèi)生院院長、榮成市整骨醫(yī)院院長、市衛(wèi)生局醫(yī)政科兼基層衛(wèi)生與婦幼保健科科長。主要負(fù)責(zé)醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生、婦幼保健、中醫(yī)藥管理、衛(wèi)生應(yīng)急、信息化建設(shè)、醫(yī)學(xué)教育、項(xiàng)目建設(shè)等工作，并自2014年始同時(shí)負(fù)責(zé)“榮成市H型高血壓與腦卒中防控惠民工程”。