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九江市第一人民醫(yī)院是擁有125年歷史的公立三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，正面臨雙重分流：一方面，武漢、南昌等大城市虹吸了三甲醫(yī)院最需要的疑難癥、急重癥患者資源；另一方面，按照分級(jí)診療的國(guó)家政策，一般疾病的患者資源又被要求下沉到基層的一、二級(jí)醫(yī)院。

三年前，處于夾心層的市級(jí)三甲醫(yī)院，拿什么留住患者？九江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)熊功友想到了MDT。MDT模式強(qiáng)調(diào)多學(xué)科融合，可以提高三四線城市的青年醫(yī)生的成長(zhǎng)速度，讓更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才留在當(dāng)?shù)�；MDT模式還鼓勵(lì)多個(gè)科室之間相互切磋、達(dá)成共識(shí)，可以提高醫(yī)院整體診療的規(guī)范性，讓患者留在當(dāng)?shù)�、安心看病。比如：院�?jí)MDT經(jīng)科教處審核給予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分，并要求全院每個(gè)年輕醫(yī)師至少參與年內(nèi)院級(jí)MDT的比例達(dá)到20%以上。

2016年9月3日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)MDT專委會(huì)“百城行”活動(dòng)的首站，選擇在九江市第一人民醫(yī)院舉行。在短短一年時(shí)間里，以江西九江為戰(zhàn)略節(jié)點(diǎn)，在九江市第一人民醫(yī)院的積極推動(dòng)下，輻射到德安、湖口、廬山、武寧，“百城行”以點(diǎn)帶面，在我國(guó)中部地區(qū)扎下了根。

數(shù)據(jù)顯示，截至2018年7月31日，九江市第一人民醫(yī)院共為3138位患者執(zhí)行了3342場(chǎng)MDT，涵蓋全院31個(gè)臨床科室，排名前十的病種中有六個(gè)是惡性腫瘤。實(shí)施MDT患者的平均住院日短于其他患者、平均住院費(fèi)用低于其他患者，而且全院的醫(yī)療費(fèi)投訴例數(shù)、賠付金額均直線下降。

剛從北京專家手里拿到《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范》，九江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)熊功友發(fā)現(xiàn)，北京經(jīng)驗(yàn)沒(méi)法直接套用在三、四線城市的市級(jí)醫(yī)院上。結(jié)合本院實(shí)際啟動(dòng)了覆蓋范圍廣、討論質(zhì)量高、有生命活水特色的MDT模式。醫(yī)院對(duì)三類患者進(jìn)行了MDT要求：①首次診斷為惡性腫瘤的患者；②轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)MDT專家團(tuán)隊(duì)討論；③其他治療涉及多個(gè)臨床科室，診斷涉及多個(gè)醫(yī)技科室的患者�？剖胰缬蟹�合MDT的患者，主診醫(yī)師經(jīng)科主任審核向醫(yī)務(wù)處提交申請(qǐng)（至少提前一日，在每日12時(shí)前提交次日的申請(qǐng)，緊急情況除外），醫(yī)務(wù)處根據(jù)需要安排時(shí)間、地點(diǎn)并組織實(shí)施MDT。討論中管床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，討論最終治療方案由MDT主持人（院級(jí)層面由院領(lǐng)導(dǎo)，科室層面由所在科室科主任或科主任指定的召集人）決定，并將討論后的診療方案向患者及其家屬做充分告知，在征詢同意后按照專家組制訂的方案和患者的選擇實(shí)施診療，必要時(shí)開展多輪MDT。

確定了范圍和流程，如何保證每一場(chǎng)MDT都有的放矢，都有高質(zhì)量，熊功友院長(zhǎng)參與了每一個(gè)科室的MDT， 50多場(chǎng)MDT參加下來(lái)，熊功友院長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況為MDT的開展量身定做了五大內(nèi)涵：①?gòu)难�證醫(yī)學(xué)角度，闡明患者目前的診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù)，一般由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，培養(yǎng)年輕醫(yī)師思考問(wèn)題能力；②根據(jù)各學(xué)科的最新指南，提出患者的診療方案（詳細(xì)的手術(shù)方案、用藥方案），更加規(guī)范診療；③引用最新的文獻(xiàn)報(bào)道、專家共識(shí)提出診療意見，沒(méi)有相關(guān)資料索引的，可引用上級(jí)醫(yī)院專家意見及救治經(jīng)驗(yàn)，緊跟醫(yī)學(xué)前沿；④參與討論的專家要對(duì)疾病診治過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施、處理情況做詳細(xì)闡述；⑤要從病理生理層面對(duì)治療方案實(shí)施后疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸做預(yù)判。討論結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師還需將患者的診療過(guò)程及時(shí)反饋給參與MDT的人員，以便后期對(duì)患者隨訪。

在推行MDT模式的過(guò)程中，熊功友運(yùn)用了分管醫(yī)務(wù)副院長(zhǎng)的職權(quán)，向這些“小城醫(yī)生”發(fā)起挑戰(zhàn)。為把控MDT質(zhì)量，在落地頭一年，熊功友親自擔(dān)任每一場(chǎng)MDT討論會(huì)的主席。每次聽到科室主任、主任醫(yī)師一開頭說(shuō)“我認(rèn)為……”，他就不客氣地打斷對(duì)方：“我不想聽你的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。”隨后，他會(huì)當(dāng)著全體參會(huì)者的面，要求發(fā)言者掏出手機(jī)，查找一份中國(guó)或美國(guó)的醫(yī)學(xué)指南，逐字逐句念出指南里推薦的治療方案。熊功友認(rèn)為，只有醫(yī)技水平上乘的“一級(jí)演員”才能在醫(yī)療大舞臺(tái)上“追求華麗的表演”；而來(lái)自小城市的“二級(jí)演員”要明確自身定位：自己是醫(yī)學(xué)指南的執(zhí)行者而非創(chuàng)造者。

為了打破“公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理”的困境，九江市人民醫(yī)院決心把醫(yī)學(xué)指南、文獻(xiàn)作為定紛止?fàn)幍慕K極裁決者。即便沒(méi)有相關(guān)研究，也要引用上級(jí)醫(yī)院專家意見及救治經(jīng)驗(yàn)。確保每一個(gè)治療方案的推出有規(guī)可循，最大程度上防止誰(shuí)級(jí)別高、工齡長(zhǎng)、誰(shuí)說(shuō)了算的情況。

中國(guó)腫瘤診療的規(guī)范性有較大的改進(jìn)空間，這直接導(dǎo)致中美兩國(guó)癌癥患者生存率出現(xiàn)差距。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示，對(duì)比癌癥的5年相對(duì)生存率，美國(guó)的癌癥平均生存率為68.0%，而中國(guó)的癌癥平均生存率僅為30.9%。

腫瘤診療規(guī)范性有限，還導(dǎo)致患者不得不在敲定治療方案時(shí)“貨比三家”。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)、財(cái)新健康點(diǎn)聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》顯示，受訪者平均去過(guò)1.2家醫(yī)院后確診，其中，60-80歲患者去過(guò)平均去過(guò)多達(dá)3家醫(yī)院。

在全院推行MDT模式的基礎(chǔ)上，九江市第一人民醫(yī)院發(fā)起“市縣直通車”行動(dòng)，與九江市下轄縣、市的多家二級(jí)醫(yī)院結(jié)成MDT協(xié)作組成員單位，通過(guò)開設(shè)MDT課程、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，幫助大部分患者在當(dāng)?shù)囟��?jí)醫(yī)院完成治療，而上轉(zhuǎn)至市級(jí)三甲醫(yī)院的患者，則是市級(jí)三甲醫(yī)院更看重的疑難癥、急重癥患者。

由于多學(xué)科會(huì)診加大了醫(yī)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)指南、文獻(xiàn)的工作量，如何避免醫(yī)生消極應(yīng)付，導(dǎo)致MDT淪為形式，成為下一個(gè)擺在醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)面前的難題。

九江市第一人民醫(yī)院采取“一把手牽頭，全體中層干部參與”的模式，所有的臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主診醫(yī)師，醫(yī)技科室科主任、業(yè)務(wù)骨干，乃至輔助科室科主任，都自動(dòng)成為MDT討論會(huì)成員。“不參加MDT，既失去了為患者服務(wù)的機(jī)會(huì)，也失去了自己業(yè)務(wù)提升的機(jī)會(huì)�！奔刃枰�行政指令，也需要物質(zhì)激勵(lì)。九江市第一人民醫(yī)院給全體參與MDT討論人員，每次發(fā)放200元補(bǔ)助。反之，也有處罰規(guī)定，如果符合條件而沒(méi)有對(duì)腫瘤患者進(jìn)行MDT的，醫(yī)院對(duì)患者所屬的主診組扣除200元績(jī)效，經(jīng)過(guò)醫(yī)院績(jī)效辦核定之后，再分?jǐn)偟街髟\組的醫(yī)生個(gè)人頭上。

另外，由于一些地區(qū)的公立醫(yī)院仍然對(duì)科室進(jìn)行隱性的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核，科室擔(dān)心進(jìn)行MDT之后，導(dǎo)致本科室接收的患者出現(xiàn)流失。因此，一些科室仍然堅(jiān)持“首診負(fù)責(zé)制”，拒絕將患者與其他科室、其他醫(yī)院共享。比如：本應(yīng)采取MDT模式的中晚期腫瘤患者被單一治療手段所取代。為此，九江市第一人民醫(yī)院的應(yīng)對(duì)之策是，對(duì)適用于MDT模式的科室間轉(zhuǎn)診，兩個(gè)科室的主診組重復(fù)計(jì)算績(jī)效。

經(jīng)過(guò)三年多的推進(jìn)，九江市第一人民醫(yī)院的MDT執(zhí)行率高達(dá)87.3%，除少部分患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，或因個(gè)人原因放棄進(jìn)一步治療外，余下患者均按照MDT討論會(huì)定下的意見進(jìn)行治療。（江西省九江市第一人民醫(yī)院供稿）