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臨床路徑管理制度：膿毒性休克的集束化治療：

膿毒性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征,病死率高達(dá)30%-70%，是危重癥患者死亡的主要原因之一。膿毒癥的治療指南中提煉出明確降低病死率的幾項(xiàng)核心內(nèi)容,形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐,稱之為“膿毒性休克的集束化治療” (sepsis bundle)。通過集束化治療對膿毒癥進(jìn)行早期干預(yù)顯著增加患者的救治成功率。然而多個(gè)研究表明6小時(shí)集束化治療的依從性僅為50%左右。臨床醫(yī)生對指南的認(rèn)知性不夠, 而且認(rèn)知性與依從性之間存在很大的差異。這強(qiáng)烈提示急需提高臨床醫(yī)生對指南的認(rèn)知性和依從性,才有可能最終改善膿毒性休克患者的預(yù)后�；�于以上情況，結(jié)合我院綜合ICU的現(xiàn)狀，我們提出改善膿毒性休克6小時(shí)集束化治療達(dá)標(biāo)率項(xiàng)目。治療改進(jìn)小組根據(jù)“利益、成本、可行性”指標(biāo)進(jìn)行對策選定，共圈選出7個(gè)對策：1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對集束化治療的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高對指南的認(rèn)識；成立膿毒癥快速反應(yīng)小組；2.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，在困難靜脈尋求上級醫(yī)師幫助，一線醫(yī)生及二線醫(yī)生互相監(jiān)督；3.聯(lián)合床邊B超,直腿抬高試驗(yàn)，快速補(bǔ)液試驗(yàn)等輔助評估患者容量反應(yīng)性；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對集束化治療的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高對指南認(rèn)識，及時(shí)開具并使用抗生素；5.通知轉(zhuǎn)出科室盡早將電子病歷系統(tǒng)轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室；6.督促護(hù)士盡早完成抗生素使用前標(biāo)本采集；7.同藥劑科溝通，膿毒癥休克患者的抗生素醫(yī)囑以ST開具，藥劑科或者ST醫(yī)囑報(bào)警，及時(shí)審核醫(yī)囑并發(fā)藥。

通過現(xiàn)場調(diào)研、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、協(xié)調(diào)會(huì)議、新流程實(shí)施以及后期對數(shù)據(jù)的收集整理和標(biāo)準(zhǔn)化流程的發(fā)布，正式確立了膿毒癥6小時(shí)集束化治療的診療流程：1. 成立膿毒癥RRT團(tuán)隊(duì)；2.創(chuàng)新的概念強(qiáng)化訓(xùn)練，通過各種講課加強(qiáng)對指南學(xué)習(xí)，加強(qiáng)首診醫(yī)師理論培訓(xùn)，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)科及藥劑師達(dá)成共識，建立微信平臺，促進(jìn)科室間相互溝通。3. 膿毒性休克6小時(shí)集束化治療的清單革命：為了更進(jìn)一步推進(jìn)SSC集束化治療策略的實(shí)施，制定了膿毒性休克的清單，規(guī)范集束化治療。

遠(yuǎn)程醫(yī)療制度：

遠(yuǎn)程醫(yī)療旨在通過使用現(xiàn)代信息通信技術(shù)來傳遞醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化信息平臺，聯(lián)通不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者，進(jìn)行跨機(jī)構(gòu)、跨地域醫(yī)療診治與醫(yī)學(xué)專業(yè)交流等的醫(yī)療活動(dòng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠克服時(shí)間和空間給求醫(yī)問診造成的障礙，是整合利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、緩解群眾醫(yī)療問題的有效途徑，也是深化醫(yī)改對人口健康信息化建設(shè)提出的重要任務(wù)。2012年，國務(wù)院發(fā)布《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，將遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)作為醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)重點(diǎn)工程，要求“發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，提高基層尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和公平性”。2014年3月，貫徹落實(shí)中共中央第十八屆三中全會(huì)關(guān)于“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”的精神，國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)文，組織開展省院合作遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作。我科相應(yīng)黨中央國務(wù)院的號召、貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均衡化、優(yōu)化醫(yī)療資源，依托浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院健全的醫(yī)療體制和強(qiáng)大的臨床醫(yī)療能力，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，積極同新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院開展建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立國內(nèi)首家eICU，引領(lǐng)全國遠(yuǎn)程醫(yī)療在重癥領(lǐng)域的發(fā)展進(jìn)程和規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本、提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、擴(kuò)大了醫(yī)療資源下沉的深度和廣大及其所帶來的社會(huì)價(jià)值。

以病人為中心，推廣多科學(xué)診療模式：

入住重癥監(jiān)護(hù)室患者常常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，需要多科室通力合作。為了實(shí)現(xiàn)以病人為中心、針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，制定多學(xué)科協(xié)作和支持流程，建立實(shí)行ICU醫(yī)師與疾病相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房并進(jìn)行疑難病例討論，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式。

以醫(yī)聯(lián)體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)：

通過建設(shè)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，著力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、運(yùn)行效率，合理分流患者，逐步建立分級診療模式。聯(lián)合濱江區(qū)基層醫(yī)療單位，下派科室醫(yī)務(wù)人員，定點(diǎn)定期坐診全科診室，負(fù)責(zé)制定符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的個(gè)性化指導(dǎo)方案、培訓(xùn)課程及人員配套方案。實(shí)現(xiàn)上轉(zhuǎn)患者在院內(nèi)的接診、分診工作及下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)指導(dǎo)工作，促進(jìn)優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉。（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院供稿）