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“4＋7”聯合采購，是首次在國家層面組織的藥品集中采購和使用試點，是我國公立醫(yī)療機構藥品采購模式的一次重要創(chuàng)新探索。12個月的試點期結束后，正在走來的“進一步擴面”可能會是怎樣的形式？如何摸索出一個合理的藥品價格形成機制？

積極的效果顯而易見

對于“4＋7”聯合采購發(fā)揮的重要作用，記者接觸的大多數專家學者，都不吝給出積極的評價。

“從降低藥品價格的角度來講，‘4＋7’是一種成功的采購模式探索�！北本┐髮W藥學院藥事管理與臨床藥學系副教授江濱表示，盡管中選藥品價格均出現“跳水”，甚至部分品種的價格被業(yè)內稱為地板價，但這樣的價格水平并不代表抹掉了企業(yè)的合理利潤�！拔覀冏鲞^深入調研，在美國藥品市場，部分仿制藥的價格水平比我們的‘4＋7’水平還低，比如氨氯地平的價格不到7美分一片。”如果能夠建立良好的購銷制度，醫(yī)藥行業(yè)的經營成本并沒有想象中那么大。

根據國際慣例，仿制藥上市后，過期專利藥的價格會快速出現大幅下跌，但這種“專利懸崖”在我國向來難得一見，仿制藥與原研藥在維持價格水平上很有默契。其中原因較為復雜，“帶金銷售”的灰色購銷模式是一個重要因素。

華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，“4＋7”的價格水平，已經擠掉了灰色營銷的空間，甚至有企業(yè)已經解散了中選品種的銷售隊伍�！斑@次國家探索，讓我們觸摸到了接近真實合理的價格水平，有些品種甚至已經帶動了一類疾病整體治療費用的下降。”正如陳昊所言，恩替卡韋是治療慢性乙肝的一線藥物，如果從使用原研藥改為中選仿制藥，患者的年治療費用可從此前的9000多元降到230元。

除了中選藥品價格大幅下降，“4＋7”還帶動了相關原研藥價格的普遍下降。北京市醫(yī)保局相關負責人介紹，“4＋7”采購落地后，未中選的原研藥價格平均下降了23%，根據相關測算，開展“4＋7”采購使用試點，一年可為北京市節(jié)約醫(yī)療費用支出超過15億元，這也為北京啟動醫(yī)耗聯動綜合改革贏得了寶貴的“騰挪”空間。

最低價中標仍存爭議

5月底，業(yè)內流傳出一份14省醫(yī)藥行業(yè)協會聯名向國家醫(yī)保局呈遞的一份“紅頭文件”，這份《關于審慎推進新一輪藥品集采試點工作的建議報告》，直陳“4＋7”采購的不利影響。

14省醫(yī)藥行業(yè)協會在《報告》中表示，“最低價中標”“獨家中標”，及名為“議價”實為“唯低價是取”的競標模式，引發(fā)了企業(yè)間的非理性甚至惡性競爭，導致中標藥品的價格出現超乎預期的不正常降幅，有的品種甚至價格背離價值，將對醫(yī)藥行業(yè)帶來不可低估的負面影響。

對此，一位醫(yī)藥政策專家表示，高度集中的藥品采購模式是國際通行做法，確實會影響一部分企業(yè)的利益，但這部分企業(yè)并不見得是先進企業(yè)。隨著藥品審評審批制度改革、仿制藥一致性評價等政策的持續(xù)推動，我國藥品的質量標準已經有了大幅提高，“需要通過適當的采購模式完成優(yōu)勝劣汰，加速產業(yè)結構的優(yōu)化升級”。

“在藥品質量參差不齊的前提下，唯低價是取的采購模式確實問題多多，但‘4＋7’采購有一個重要基礎不容忽視�！鄙鲜鰧＜冶硎�，這個基礎就是仿制藥一致性評價已取得重要進展，參與競爭的藥品在質量和療效方面的差距大大縮小，甚至原則上可以忽略，“在這種情況下選擇價低者得并無不妥”。

但陳昊也坦言，獨家中標的采購結果，確實會在一定程度上挫傷企業(yè)投入仿制藥一致性評價的積極性，這也是未來擴大國家集中采購試點時，值得完善和修正的一點。

改革如何擴面值得細思量

擴大試點的“靴子”已經落地。今年6月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》明確提出，要扎實推進國家藥品集中采購和使用試點，開展試點評估，認真總結試點經驗，及時全面推開。根據國家藥審中心的數據統計，截至今年5月底，120多種藥品已有產品通過仿制藥一致性評價，這也為“4＋7”采購模式擴大試點提供了有利條件。

擴大試點的具體路徑可以有很多種，是在現有25種藥品的基礎上擴大試點地區(qū)，還是在現有試點地區(qū)的基礎上擴大試點品種，又或者是試點品種、試點地區(qū)同時擴大。整個醫(yī)藥行業(yè)，都在靜待如何擴面的另一只“靴子”落地。

今年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布配套文件，要求“4＋7”試點城市做好集中采購藥品醫(yī)保支付標準與采購價的協同，原則上以中選價格作為通用名藥品的支付標準，患者使用價格高于支付標準的藥品，超出部分由患者自付。對部分與中選藥品價格差異較大的藥品，漸進調整支付標準，在2年~3年內調整到位。

“探尋合理的醫(yī)保支付標準，應作為試點政策的真正用意。”陳昊表示，在這一思路下，針對首批25個試點藥物品種，不建議繼續(xù)通過集中采購追求降價。而應在已明確的醫(yī)保支付標準原則下，讓各地醫(yī)療機構回歸采購主體，給予原研藥、參比制劑、過評仿制藥同時進入市場的資格，以增加競爭、保障供應，消除獨家中標可能帶來的一系列問題。

陳昊建議，“4＋7”擴大試點的重心應該放在新的、符合條件的集中采購品種上�！鞍凑帐着�試點的路徑，一批一批做，逐漸覆蓋主要的臨床用藥品種，就能逐步建立醫(yī)保支付標準主導下的藥品采購模式�！标愱徽f，在此基礎上，結合DRG付費等醫(yī)保支付方式改革，將會進一步抑制醫(yī)療費用的不合理增長。