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【關(guān)鍵詞】入院健康記錄、日常健康記錄、健康體檢記錄、健康評(píng)估記錄

住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，有基礎(chǔ)病的是否出現(xiàn)了新的癥狀？入院后醫(yī)生如何診斷，是否治愈或好轉(zhuǎn)？——這類老年群體將人人擁有一份“健康檔案”。不僅住院后的診斷過(guò)程記錄得清清楚楚，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的健康狀況、心理狀況、慢性病管理均將有跡可查，給老人多一份保障，給家人添一份放心。

由北京市民政局組織修訂的北京市地方標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范》征求意見稿，近日開始在北京市市場(chǎng)監(jiān)管局網(wǎng)站上公開征求意見。

按照征求意見稿的要求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的建檔率應(yīng)達(dá)100%，健康檔案合格率不小于95%。此次征求意見將持續(xù)到8月23日。

北京青年報(bào)記者了解到，健康檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和，包括入院健康記錄、日常健康記錄、健康體檢記錄、健康評(píng)估記錄等。健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。

當(dāng)老人因病入院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于入院后24小時(shí)內(nèi)完成“入院健康記錄”的填寫。疾病診斷記錄中，要對(duì)新發(fā)生的疾病及時(shí)補(bǔ)充填寫并書寫診斷日期。出院時(shí)也應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員填寫出院記錄，并需在24小時(shí)內(nèi)完成。

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的過(guò)程中，則要有“日常健康記錄”。內(nèi)容包括一般健康狀況、生活習(xí)慣、心理狀況、慢性病管理及向老年人、擔(dān)保人或指定代理人告知的重要事項(xiàng)等老年人的日常健康信息等。對(duì)于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每3個(gè)月至少書寫一次日常健康記錄，對(duì)于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人，應(yīng)及時(shí)書寫日常健康記錄。

當(dāng)老年人健康狀況發(fā)生變化，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施保護(hù)型醫(yī)療措施或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展需取得書面同意的醫(yī)療保健活動(dòng)時(shí)，應(yīng)告知老年人、擔(dān)保人或指定代理人并簽署知情同意書。

入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還要有“健康體檢記錄”。老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)提供3個(gè)月內(nèi)的健康體檢報(bào)告。對(duì)于新入住的老年人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在老年人入住當(dāng)日完成健康體檢記錄，對(duì)已入住的老年人每年至少記錄一次健康體檢記錄。

此外，健康檔案不應(yīng)涂改，出錯(cuò)可以改，但必須能看得出“原樣”才行。按照規(guī)范征求意見稿的要求，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

這份檔案會(huì)不會(huì)落到無(wú)關(guān)人員手里？征求意見稿對(duì)“隱私”保護(hù)提出了要求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)保護(hù)老年人隱私，不得向無(wú)關(guān)人員泄露健康檔案相關(guān)信息。檔案保存時(shí)間應(yīng)自老年人最后一次出院之日起不少于30年。

文/本報(bào)記者 陳斯