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加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。前列腺癌手術(shù)治療領(lǐng)域已有國(guó)內(nèi)學(xué)者在ERAS理念應(yīng)用體會(huì)的相關(guān)報(bào)道，但康復(fù)方案往往是簡(jiǎn)單的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏可操作性和推廣應(yīng)用價(jià)值。尚未見在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)（Robotic assisted laproscopic prostatectomy, RALP）中的報(bào)道。

因機(jī)器人手術(shù)的廣泛應(yīng)用與推廣，臨床上很有必要研究出針對(duì)性的RALP的ERAS方案。本研究基于13項(xiàng)循證證據(jù)，采用德爾菲法，邀請(qǐng)國(guó)家衛(wèi)健委首家達(dá)芬奇機(jī)器人培訓(xùn)基地的多學(xué)科醫(yī)護(hù)專家，制訂了包括三大模塊，27個(gè)條目的RALP 術(shù)的ERAS方案。涉及術(shù)前教育、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、腸道準(zhǔn)備、禁食水的時(shí)間、抗生素的使用、手術(shù)及麻醉方式的選擇、輸液量及體溫的控制、手術(shù)鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、康復(fù)隨訪等方面的具體實(shí)施內(nèi)容。

此方案突出了具體的執(zhí)行要點(diǎn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這對(duì)于泌尿外科醫(yī)療、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，具有很強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性。該方案中內(nèi)容包括：

1、術(shù)前：①通過(guò)門診宣教，宣傳小冊(cè)子等，告知患者戒煙戒酒。②入院后根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，得分＜3分入組；得分≥3分，在門診口服乳清蛋白提供營(yíng)養(yǎng)支持，直至＜3分入組，干預(yù)2周后再評(píng)估；③評(píng)估后進(jìn)入ERAS通道，進(jìn)行多元化健康宣教以及高效化心理護(hù)理，將手術(shù)和麻醉過(guò)程介紹給患者；呼吸功能評(píng)估并行肺功能鍛煉；指導(dǎo)如何有效咳嗽排痰；介紹術(shù)后飲食逐步過(guò)渡的方法；做好對(duì)患者及其家屬的心理護(hù)理，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的詳細(xì)步驟及隨訪事宜；講解術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與自我觀察；④備好彈力襪、腹帶、抽紙、尿墊、吸管等醫(yī)療和生活物品；修剪指甲及胡須，沐浴，更換清潔的病號(hào)服；術(shù)前一晚用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；⑤晚24:00之前，可進(jìn)清淡飲食，如軟米飯、面條、饅頭、餛飩等；保證充足的睡眠，必要時(shí)給予安眠藥物；⑥進(jìn)行術(shù)前麻醉評(píng)估，手術(shù)和麻醉醫(yī)生與患者術(shù)前談話、簽字等，完善備皮、備血；⑦高血壓者術(shù)晨服降壓藥，糖尿病患者術(shù)晨停降糖藥；⑧術(shù)前2小時(shí)飲脈動(dòng)，護(hù)士囑患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)飲用完畢；術(shù)前半小時(shí)穿好彈力襪；排空膀胱。

2、術(shù)中：①術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用第一、二代頭孢菌素，若手術(shù)超過(guò)3h，在手術(shù)中追加使用抗生素；②采用全身麻醉與術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的優(yōu)質(zhì)麻醉方案；③不留置頸內(nèi)靜脈置管等深靜脈通路，留置外周靜脈給予液體輸入；在沒(méi)有大出血情況的下，按照每千克體重10-15ml的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充晶體溶液并給予靜脈及沖洗液體加溫；⑤預(yù)防低體溫，及時(shí)采取相應(yīng)的保暖措施，使患者體溫維持在正常水平；⑥經(jīng)口留置胃管，在病人麻醉蘇醒前予以拔除；留置三腔導(dǎo)尿管以及單側(cè)盆腔引流管；⑦聯(lián)合NSAIDs及神經(jīng)阻滯劑的應(yīng)用，進(jìn)行多模式超前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

3、術(shù)后：①采用以NSAIDs為基礎(chǔ)用藥的多模式鎮(zhèn)痛，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)，護(hù)士根據(jù)長(zhǎng)海痛尺對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的止痛方案，并按照體溫記錄時(shí)間連續(xù)三次評(píng)估記錄疼痛評(píng)分，如果使用鎮(zhèn)痛泵則記錄48小時(shí)疼痛評(píng)分；②維持正常體溫；③避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等，并預(yù)防性使用止吐藥物，使用抗生素、化痰、保胃等對(duì)癥支持治療藥物；④嚴(yán)格控制術(shù)后液體輸入量，24h內(nèi)按照每千克體重40ml的標(biāo)準(zhǔn)輸注；⑤術(shù)后第二天停止床旁心電監(jiān)護(hù)，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間；⑥不常規(guī)給予持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗；⑦術(shù)后4h咀嚼口香糖，并開始進(jìn)溫開水，無(wú)嗆咳，逐漸進(jìn)清流質(zhì)，第一小時(shí)飲水15ml，如無(wú)腹脹每小時(shí)進(jìn)水10ml；術(shù)后第二天逐步過(guò)渡至軟食，根據(jù)進(jìn)食量逐漸減少補(bǔ)液；⑧術(shù)后2h早期給予按摩以及活動(dòng)下肢等被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到平臥床上自主活動(dòng)，斜坡臥位，活動(dòng)量逐漸增加，并鼓勵(lì)其6h后90°床上坐立，術(shù)后第二天晨床旁站立；⑨準(zhǔn)確記錄引流量，每8小時(shí)記錄一次，連續(xù)記錄三天；⑩監(jiān)測(cè)肝腎功能。

4、出院：①患者恢復(fù)進(jìn)食固體食物，無(wú)需靜脈補(bǔ)液，可自由活動(dòng)到衛(wèi)生間；②體溫正常、無(wú)感染征象、白細(xì)胞正常；③可口服鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；④患者愿意出院。

5、隨訪及復(fù)查：①出院24-48h內(nèi)電話隨訪及指導(dǎo)；②術(shù)后兩周拔除尿管，并告知患者出院后活動(dòng)的注意事項(xiàng)及盆底肌鍛煉的方法；③門診進(jìn)行PSA檢查；④營(yíng)養(yǎng)門診評(píng)估術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)情況。

通過(guò)ERAS方案在RALP手術(shù)中的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)ERAS組的首次肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)和治療費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，而ERAS組的術(shù)后舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS組的術(shù)后不適及并發(fā)癥發(fā)生率（6%）明顯低于對(duì)照組（24%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.025<0.05）。ERAS方案在RALP手術(shù)中的應(yīng)用，提升了患者舒適度，提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量和效率，并能夠安全有效地應(yīng)用于今后的醫(yī)護(hù)工作之中，使廣大前列腺癌患者從中獲益。

本方案在取得成功之后，先后向上海、安徽、云南、山東、江蘇等全國(guó)泌尿外科護(hù)理同行推廣應(yīng)用，并獲國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目和海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)高峰學(xué)科青年培育工程拔尖項(xiàng)目立項(xiàng)，發(fā)表論文5篇，獲得實(shí)用新型專利3項(xiàng)，形成一套健康教育手冊(cè)及海報(bào)。積極推廣交流ERAS成果，全國(guó)2019年第七屆醫(yī)院品管圈大賽，榮獲三級(jí)護(hù)理組二等獎(jiǎng)。在上海2019年第四屆國(guó)際護(hù)理大會(huì)外科論壇匯報(bào)交流，并榮獲優(yōu)秀論文。（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院供稿 案例號(hào)：293102354）