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加速康復外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果。前列腺癌手術治療領域已有國內(nèi)學者在ERAS理念應用體會的相關報道，但康復方案往往是簡單的臨床經(jīng)驗，缺乏可操作性和推廣應用價值。尚未見在機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治性切除術（Robotic assisted laproscopic prostatectomy, RALP）中的報道。

因機器人手術的廣泛應用與推廣，臨床上很有必要研究出針對性的RALP的ERAS方案。本研究基于13項循證證據(jù)，采用德爾菲法，邀請國家衛(wèi)健委首家達芬奇機器人培訓基地的多學科醫(yī)護專家，制訂了包括三大模塊，27個條目的RALP 術的ERAS方案。涉及術前教育、營養(yǎng)評估、腸道準備、禁食水的時間、抗生素的使用、手術及麻醉方式的選擇、輸液量及體溫的控制、手術鎮(zhèn)痛、術后早期活動、康復隨訪等方面的具體實施內(nèi)容。

此方案突出了具體的執(zhí)行要點和時間節(jié)點，這對于泌尿外科醫(yī)療、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科專業(yè)團隊來說，具有很強的可操作性和實用性。該方案中內(nèi)容包括：

1、術前：①通過門診宣教，宣傳小冊子等，告知患者戒煙戒酒。②入院后根據(jù)NRS2002營養(yǎng)風險篩查表對患者進行營養(yǎng)評估，得分＜3分入組；得分≥3分，在門診口服乳清蛋白提供營養(yǎng)支持，直至＜3分入組，干預2周后再評估；③評估后進入ERAS通道，進行多元化健康宣教以及高效化心理護理，將手術和麻醉過程介紹給患者；呼吸功能評估并行肺功能鍛煉；指導如何有效咳嗽排痰；介紹術后飲食逐步過渡的方法；做好對患者及其家屬的心理護理，減輕患者的精神壓力，并告知術后康復的詳細步驟及隨訪事宜；講解術后并發(fā)癥的預防與自我觀察；④備好彈力襪、腹帶、抽紙、尿墊、吸管等醫(yī)療和生活物品；修剪指甲及胡須，沐浴，更換清潔的病號服；術前一晚用聚乙二醇電解質散進行腸道準備；⑤晚24:00之前，可進清淡飲食，如軟米飯、面條、饅頭、餛飩等；保證充足的睡眠，必要時給予安眠藥物；⑥進行術前麻醉評估，手術和麻醉醫(yī)生與患者術前談話、簽字等，完善備皮、備血；⑦高血壓者術晨服降壓藥，糖尿病患者術晨停降糖藥；⑧術前2小時飲脈動，護士囑患者在規(guī)定時間內(nèi)飲用完畢；術前半小時穿好彈力襪；排空膀胱。

2、術中：①術前30min預防性應用第一、二代頭孢菌素，若手術超過3h，在手術中追加使用抗生素；②采用全身麻醉與術后多模式鎮(zhèn)痛相結合的優(yōu)質麻醉方案；③不留置頸內(nèi)靜脈置管等深靜脈通路，留置外周靜脈給予液體輸入；在沒有大出血情況的下，按照每千克體重10-15ml的標準補充晶體溶液并給予靜脈及沖洗液體加溫；⑤預防低體溫，及時采取相應的保暖措施，使患者體溫維持在正常水平；⑥經(jīng)口留置胃管，在病人麻醉蘇醒前予以拔除；留置三腔導尿管以及單側盆腔引流管；⑦聯(lián)合NSAIDs及神經(jīng)阻滯劑的應用，進行多模式超前預防性鎮(zhèn)痛。

3、術后：①采用以NSAIDs為基礎用藥的多模式鎮(zhèn)痛，當患者出現(xiàn)疼痛時，護士根據(jù)長海痛尺對疼痛進行評估，并給予相應的止痛方案，并按照體溫記錄時間連續(xù)三次評估記錄疼痛評分，如果使用鎮(zhèn)痛泵則記錄48小時疼痛評分；②維持正常體溫；③避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等，并預防性使用止吐藥物，使用抗生素、化痰、保胃等對癥支持治療藥物；④嚴格控制術后液體輸入量，24h內(nèi)按照每千克體重40ml的標準輸注；⑤術后第二天停止床旁心電監(jiān)護，縮短監(jiān)護時間；⑥不常規(guī)給予持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗；⑦術后4h咀嚼口香糖，并開始進溫開水，無嗆咳，逐漸進清流質，第一小時飲水15ml，如無腹脹每小時進水10ml；術后第二天逐步過渡至軟食，根據(jù)進食量逐漸減少補液；⑧術后2h早期給予按摩以及活動下肢等被動康復活動，逐漸過渡到平臥床上自主活動，斜坡臥位，活動量逐漸增加，并鼓勵其6h后90°床上坐立，術后第二天晨床旁站立；⑨準確記錄引流量，每8小時記錄一次，連續(xù)記錄三天；⑩監(jiān)測肝腎功能。

4、出院：①患者恢復進食固體食物，無需靜脈補液，可自由活動到衛(wèi)生間；②體溫正常、無感染征象、白細胞正常；③可口服鎮(zhèn)靜藥進行鎮(zhèn)痛；④患者愿意出院。

5、隨訪及復查：①出院24-48h內(nèi)電話隨訪及指導；②術后兩周拔除尿管，并告知患者出院后活動的注意事項及盆底肌鍛煉的方法；③門診進行PSA檢查；④營養(yǎng)門診評估術后患者營養(yǎng)情況。

通過ERAS方案在RALP手術中的臨床應用，發(fā)現(xiàn)ERAS組的首次肛門排氣時間、住院天數(shù)和治療費用均明顯低于對照組，而ERAS組的術后舒適度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ERAS組的術后不適及并發(fā)癥發(fā)生率（6%）明顯低于對照組（24%），差異具有統(tǒng)計學意義（p=0.025<0.05）。ERAS方案在RALP手術中的應用，提升了患者舒適度，提高了醫(yī)護質量和效率，并能夠安全有效地應用于今后的醫(yī)護工作之中，使廣大前列腺癌患者從中獲益。

本方案在取得成功之后，先后向上海、安徽、云南、山東、江蘇等全國泌尿外科護理同行推廣應用，并獲國家自然科學基金青年項目和海軍軍醫(yī)大學護理學高峰學科青年培育工程拔尖項目立項，發(fā)表論文5篇，獲得實用新型專利3項，形成一套健康教育手冊及海報。積極推廣交流ERAS成果，全國2019年第七屆醫(yī)院品管圈大賽，榮獲三級護理組二等獎。在上海2019年第四屆國際護理大會外科論壇匯報交流，并榮獲優(yōu)秀論文。（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院供稿 案例號：293102354）