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承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院是承德地區(qū)集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、康復于一體的省直、三級甲等綜合性醫(yī)院，包含本部院區(qū)和南院區(qū)兩個院區(qū)，分別成立于1934年與2015年。南院區(qū)啟用后，南院區(qū)形成骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科等學科群落，本部形成大內(nèi)科、普外科、神經(jīng)系統(tǒng)、五官科等學科群落。成立伊始兩院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理無軌可循，一體化管理難度較大。

近年來，該醫(yī)院以強化兩院區(qū)醫(yī)院服務質(zhì)量為目標，自2016年1月，由質(zhì)量控制辦公室聯(lián)合各職能部門及臨床醫(yī)技科室開展一系列工作，取得了醫(yī)療質(zhì)量指標不斷改善、運行指標不斷改善、�？瀑|(zhì)量管理水平不斷提升、質(zhì)控能力水平及醫(yī)院質(zhì)量管理水平不斷提升的成果。

該醫(yī)院發(fā)揮集體成員智慧 制定醫(yī)院各層級質(zhì)量與安全目標。合理架構(gòu)兩院區(qū)管理體系，為制定醫(yī)院各層級質(zhì)量與安全目標提供體系保障，構(gòu)建院領(lǐng)導牽頭的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，下設質(zhì)量控制辦公室，審議院科兩級年度質(zhì)量與安全目標，囊括42個職能部門和59個業(yè)務科室；構(gòu)建三級質(zhì)控體系,按功能線條管理:合理界定兩院區(qū)職能部門責權(quán)關(guān)系，兩院區(qū)同屬于一個管理體系，明確崗位職責與管理權(quán)限,通過“人才流動，管理平移”的方式實現(xiàn)對兩院區(qū)的質(zhì)控管理。

遵循SMART原則，各質(zhì)控體系成員單位履職制定其質(zhì)量與安全管理目標。首先設定了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總目標，由質(zhì)量控制辦公室組織協(xié)調(diào)醫(yī)院黨政領(lǐng)導負責制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總目標，包括管理目標、患者安全目標、平臺目標；其次設定了職能部門質(zhì)量與安全管理目標，各職能部門依據(jù)醫(yī)院年度質(zhì)量總目標、本部門管理職能及工作重難點，制定本部門年度管理目標、平臺目標，并督導所轄臨床醫(yī)技科室制定其年度質(zhì)量與安全目標；再次設定了科室質(zhì)量與安全管理目標，各臨床醫(yī)技科室依據(jù)職能部門分解目標、年度重點工作及本科室薄弱環(huán)節(jié)，制定體現(xiàn)本科室特點的質(zhì)量與安全管理目標。最后由質(zhì)量控制辦公室收集、整理、匯總各層級質(zhì)量目標，提交至醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會，審議通過后匯編成冊下發(fā)至全院各科室。并督導各部門對質(zhì)量與安全目標進行培訓。

推進精益日常管理，助力組織目標的實現(xiàn)。選取試點，循序漸進地開展CIP(Continuously Improve Program)項目，激發(fā)全體成員參與目標指標的質(zhì)控；科室成員最了解工作流程，最知道問題點，因此發(fā)現(xiàn)問題能力較強，解決實際問題的能力亦較強，把員工培養(yǎng)成更好的問題解決者以及解決最有意義的問題，利于組織目標更好地實現(xiàn)。

上線醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)指標監(jiān)測系統(tǒng)，利于臨床及醫(yī)技科室對目標指標的實時管控。結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核指標，通過信息系統(tǒng)更新30項臨床醫(yī)療指標，并開通數(shù)據(jù)查閱功能，為臨床及醫(yī)技科室目標指標的管控提供依據(jù)，利于科室實時管控。

定期對目標指標總結(jié)分析，及時核查目標指標的完成情況。每半年各職能部門、臨床醫(yī)技科室對質(zhì)量目標完成情況總結(jié)分析一次，尤其對未完成目標進行原因分析，制定有效的整改措施。此外，各臨床醫(yī)技科室亦應及時關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標監(jiān)測系統(tǒng)反饋的各項指標，并定期分析與評價。

績效質(zhì)控激勵，為目標的實現(xiàn)提供動力源。以醫(yī)院總目標為導向，各績效質(zhì)控考核部門依據(jù)本部門及所轄臨床醫(yī)技科室目標指標，制定統(tǒng)一的績效質(zhì)控考核標準，對未實現(xiàn)目標指標在每月績效考核成績體現(xiàn)，實現(xiàn)績效考核的激勵作用。

截至目前，該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標不斷改善，體現(xiàn)在出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比逐年升高；手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率及Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率逐年降低；遵循不良事件處理的“1+3”模式（立項1起不良事件、找出1個根本原因、改善或修訂1個流程）處理不良事件，不良事件的上報件數(shù)逐年降低；自2016年至2019年，運行指標不斷改善；兩院區(qū)平均住院日逐年下降；�？瀑|(zhì)量管理水平不斷提升；質(zhì)控能力水平及醫(yī)院質(zhì)量管理水平不斷得到提升。（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院供稿 案例號：113104571）