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在傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵拓展為“客戶質(zhì)量+專(zhuān)業(yè)質(zhì)量+管理質(zhì)量”，以“改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、溫暖醫(yī)者行醫(yī)感受”為基本原則，在關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)，關(guān)注醫(yī)者的職業(yè)獲得感和幸福感；關(guān)注各學(xué)科醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，也關(guān)注工作效率、診療流程改進(jìn)及成本控制的管理，提升整體質(zhì)量。經(jīng)過(guò)近幾年的運(yùn)行，建立了符合醫(yī)院實(shí)際的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

一、質(zhì)量管理體系的基本原則和指標(biāo)設(shè)計(jì)理念

以“改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、溫暖醫(yī)者行醫(yī)感受”為基本原則，構(gòu)建了以“客戶質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)質(zhì)量、管理質(zhì)量”為基本內(nèi)涵的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系。指標(biāo)設(shè)計(jì)秉承“四個(gè)關(guān)注”理念：關(guān)注工作強(qiáng)度：質(zhì)源于量，關(guān)注負(fù)荷工作量及高強(qiáng)度工作；關(guān)注工作難度：關(guān)注高技術(shù)含量的工作負(fù)荷；關(guān)注醫(yī)療行為：設(shè)計(jì)過(guò)程指標(biāo)、行為指標(biāo)，通過(guò)指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療行為改變；關(guān)注創(chuàng)新能力：鼓勵(lì)科室技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新、流程創(chuàng)新、管理創(chuàng)新。

二、建立分級(jí)指標(biāo)管理體系

基于全面質(zhì)量管理理論，結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《患者十大安全目標(biāo)》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》等，綜合“20%患者質(zhì)量+60%專(zhuān)業(yè)質(zhì)量+20%管理質(zhì)量”內(nèi)容，設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

（一）一級(jí)指標(biāo)為關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI），由質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)牽頭制定和考核，并協(xié)同醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部、設(shè)備處、醫(yī)保辦公室等進(jìn)行管理，與質(zhì)量績(jī)效掛鉤；

（二）二級(jí)指標(biāo)為職能部門(mén)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由各職能部門(mén)制定并開(kāi)展日常監(jiān)管及評(píng)價(jià)，必要時(shí)進(jìn)行質(zhì)量安全分析和預(yù)警；

（三）三級(jí)指標(biāo)為科室自我質(zhì)量管理指標(biāo)，由科室根據(jù)本科室診療專(zhuān)業(yè)特色制定專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指標(biāo)，開(kāi)展日常監(jiān)測(cè)，規(guī)范診治流程，提高診療質(zhì)量并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

基于以上理念及工作積累，醫(yī)院以質(zhì)量管理辦公室為主體，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為指導(dǎo)，醫(yī)院在制度層面、績(jī)效方面及信息系統(tǒng)方面予以支持，建立了完善的質(zhì)量管理指標(biāo)體系：

1、針對(duì)全院不同專(zhuān)業(yè)科室專(zhuān)科特色建立指標(biāo)體系，包括臨床系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、門(mén)診系統(tǒng)、ICU系統(tǒng)；

2、開(kāi)展專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理：針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)工作如胸痛中心、卒中中心工作及專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)病種，建立專(zhuān)業(yè)病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，例如先天性心臟病的“房間隔缺損”，參考國(guó)家臨床路徑的考核并結(jié)合實(shí)際情況，形成先天性心臟病—房間隔缺損專(zhuān)業(yè)病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)量管理辦公室每年根據(jù)醫(yī)院年度重點(diǎn)工作更新管理目標(biāo)，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科需求，積極探索創(chuàng)新管理模式，更新考核重點(diǎn)。

三、具體運(yùn)行情況

（一）患者質(zhì)量

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，醫(yī)院將“患者安全目標(biāo)”納入一級(jí)指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，包括患者身份識(shí)別、安全用藥、設(shè)備安全、預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染、醫(yī)務(wù)人員有效溝通、患者參與醫(yī)療安全、醫(yī)療安全不良事件等考核項(xiàng)目。針對(duì)考核項(xiàng)目設(shè)置行為指標(biāo)，以指標(biāo)約束醫(yī)務(wù)人員行為，使其逐步規(guī)范化，也逐漸形成部分規(guī)范化工作方案，如針對(duì)患者參與醫(yī)療安全，醫(yī)院制定了標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施方案，對(duì)內(nèi)容、對(duì)象、環(huán)節(jié)、媒體運(yùn)用等方面均進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定，保障活動(dòng)開(kāi)展的同質(zhì)性。

醫(yī)院廣泛開(kāi)展患者安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)患者的患者安全管理，在日常工作中貫徹患者安全意識(shí)，鼓勵(lì)一線醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良事件，職能部門(mén)定期對(duì)不良事件進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析，形成全員參與的醫(yī)院安全文化。

（二）專(zhuān)業(yè)質(zhì)量

專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指各學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，包括診療合理性、技術(shù)適用性等方面。

專(zhuān)業(yè)質(zhì)量部分由職能部門(mén)監(jiān)管，如合理用藥、合理用血等相關(guān)指標(biāo)，由相關(guān)職能管理部門(mén)進(jìn)行管理，定期將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與科室進(jìn)行反饋、整改；部分由臨床科室自我管理，醫(yī)院要求科室設(shè)置專(zhuān)業(yè)指標(biāo)如：胸外科設(shè)置“胸腔閉式引流管留置時(shí)長(zhǎng)”、兒科設(shè)置“新生兒膽紅素腦病發(fā)生率”、生殖中心設(shè)置“平均GN天數(shù)”等，科室進(jìn)行定期自查自檢，針對(duì)問(wèn)題醫(yī)院引導(dǎo)科室應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)。

針對(duì)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量，醫(yī)院還成立有5個(gè)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心，包括心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、婦產(chǎn)生殖專(zhuān)業(yè)、檢驗(yàn)病理專(zhuān)業(yè)，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家組成工作組，負(fù)責(zé)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室診療合理性的管理與評(píng)價(jià)。

（三）管理質(zhì)量

醫(yī)院不斷創(chuàng)新管理模式，特別是在各級(jí)醫(yī)院關(guān)注的藥品比例、耗材比例、平均住院日等的管理中，積極探索創(chuàng)新，改變指標(biāo)一刀切，實(shí)行全過(guò)程閉環(huán)管理，取得較為顯著的成效。以藥品比例為例，醫(yī)院明確四個(gè)階段開(kāi)展藥品成本閉環(huán)管理：一是過(guò)程管理，臨床藥學(xué)部開(kāi)展病種用藥監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)藥品管控、輔助藥品管控；二是行為管理，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)開(kāi)展藥物用前培訓(xùn)、使用中用藥行為點(diǎn)評(píng)、過(guò)程特殊用藥權(quán)限限制；三是科學(xué)評(píng)價(jià)，質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)基于大數(shù)據(jù)按病種終末評(píng)價(jià)；四是規(guī)范化診療，臨床科室參照臨床路徑、相關(guān)診療指南規(guī)范科室內(nèi)部診療流程。

同時(shí)為提升各科室的管理能力，醫(yī)院安排各科室管理人員到東陽(yáng)市人民醫(yī)院、臺(tái)中榮民總醫(yī)院等外出參觀學(xué)習(xí)，并定期舉辦“科室管理論壇”、“青年醫(yī)護(hù)論壇”等，強(qiáng)化管理意識(shí)、提升領(lǐng)導(dǎo)力。

四、管理成效

醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系的有效運(yùn)行，引導(dǎo)醫(yī)院及科室開(kāi)展規(guī)范化管理，各科室有效控制醫(yī)療成本，提升運(yùn)行效率，質(zhì)量管理指標(biāo)不斷改善，各科室診療逐步規(guī)范化，有效保障了患者安全，形成醫(yī)院特色的質(zhì)量安全文化，同時(shí)也為醫(yī)院贏得多項(xiàng)榮譽(yù)。（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院供稿 案例號(hào)：113104690?）