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福建省三明市沙縣總醫(yī)院。周志鴻攝/光明圖片

福建省三明市第一醫(yī)院門診大廳。林文斌攝/光明圖片

福建省三明市第一醫(yī)院開展“滿意在醫(yī)院”活動(dòng)。周志鴻攝/光明圖片

編者按

人民健康是社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是幸福生活最重要的指標(biāo)。今年3月，習(xí)近平總書記在福建考察期間，來到三明市沙縣總醫(yī)院，聽取醫(yī)改情況介紹，了解醫(yī)改惠民情況。他強(qiáng)調(diào)，“三明醫(yī)改體現(xiàn)了人民至上、敢為人先，其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，為人民健康提供可靠保障”。

國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，把“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”作為今年的重點(diǎn)工作任務(wù)。我們特邀三明醫(yī)改親歷者講述他們的故事，并請(qǐng)專家建言如何更好推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)百姓獲得感、幸福感。

“操盤手”回憶改革初心——

敢為人先源自人民至上

講述人：福建省三明市人大常委會(huì)黨組書記、主任，福建醫(yī)改研究會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng) 詹積富

【親歷者講述】

三明是座老工業(yè)城市。2010年，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達(dá)1.4億元；2011年，虧損擴(kuò)大到2億元以上，占財(cái)政收入的14.42%，已超過一個(gè)地級(jí)市能承受的極限。

2011年下半年，我出任三明市副市長(zhǎng)，接到的第一項(xiàng)任務(wù)就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節(jié)剛過，我就召集市發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局等16個(gè)部門的分管領(lǐng)導(dǎo)和科長(zhǎng)，召開了第一次醫(yī)改動(dòng)員會(huì)。

那天天氣陰冷，每個(gè)人面色凝重。盡管大家部門不盡相同，但發(fā)言都指向了一個(gè)共同的事實(shí)——老百姓看病難看病貴問題太突出了，不解開這個(gè)結(jié)，獲得感、幸福感就無從談起。

醫(yī)改首先改什么？憑借多年醫(yī)藥工作經(jīng)歷和長(zhǎng)期深入一線調(diào)研的心得，我決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。長(zhǎng)期以來，藥品價(jià)格虛高，害苦了老百姓。特別是那些所謂的“萬能神藥”，價(jià)格不低，回扣空間大。比如燈盞花素，以前每到秋季，很多老人就去醫(yī)院排隊(duì)疏通血管，燈盞花素是很常用的“神藥”。當(dāng)時(shí)三明幾家醫(yī)院主要用兩家企業(yè)三種規(guī)格的燈盞花素，進(jìn)價(jià)從幾塊到幾十塊不等。而從銷售情況來看，價(jià)格高的兩種燈盞花素更受“歡迎”。

為了遏制藥品濫用，2012年3月，我們推出藥品重點(diǎn)監(jiān)控目錄，第一批共129種藥品納入監(jiān)控范圍。配套規(guī)定很快出臺(tái)——重點(diǎn)藥品監(jiān)控后，醫(yī)院使用這些藥品必須實(shí)名登記，主管部門會(huì)組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對(duì)醫(yī)院批評(píng)教育并扣除醫(yī)生獎(jiǎng)金。

當(dāng)年4月20日，監(jiān)控目錄落地，當(dāng)月藥品支出下降1673.03萬元，相當(dāng)于三明全市用藥金額的四分之一；若按全年計(jì)算，光這一招節(jié)省下來的藥費(fèi)便幾乎可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)�；�金虧損的局面。

初戰(zhàn)告捷，讓我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價(jià)，我們實(shí)行了“兩票制”，要求藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，極大減少了中間流通環(huán)節(jié)；我們還在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)療保障基金管理中心，負(fù)責(zé)藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的聯(lián)系，斬?cái)噌t(yī)療回扣“灰色收入”。

我們還大刀闊斧改革醫(yī)院和醫(yī)生收入分配機(jī)制，提升陽(yáng)光收入水平：把醫(yī)院工資總額與藥品耗材、檢查化驗(yàn)、床位收入等脫鉤，實(shí)行全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制，院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師的年薪由政府財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放。

在原先的醫(yī)療體制下，醫(yī)院的科室主任需承擔(dān)整個(gè)科室的收入績(jī)效分配，不光要當(dāng)好醫(yī)生，還要當(dāng)“會(huì)計(jì)”“經(jīng)理”。我們破舊立新，用一套新的制度設(shè)計(jì)，斬?cái)嗨幤烦轭^、激勵(lì)仁心筆頭、管好醫(yī)院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭。

改革帶來了什么？我給大家算筆賬：對(duì)老百姓而言，全市居民住院次均費(fèi)用和年均增幅，遠(yuǎn)低于全國(guó)費(fèi)用和可支配收入增幅。9年來醫(yī)療總費(fèi)用按年增長(zhǎng)16%計(jì)算（全國(guó)公立醫(yī)院2012年增長(zhǎng)23%），相對(duì)節(jié)約110.67億元，2020年全市人均醫(yī)療費(fèi)用1678元，為全國(guó)平均水平的一半；全市人均預(yù)期壽命80.02歲，高于全國(guó)、全省人均預(yù)期壽命；2020年全市患者滿意度居全省第2位。對(duì)醫(yī)院而言，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，2020年全市醫(yī)務(wù)性收入占比41.46%，比改革前提高23%；藥耗占比32.51%，比改革前下降27%，9年來藥品耗材費(fèi)用相對(duì)節(jié)約124.10億元。醫(yī)生的獲得感也實(shí)實(shí)在在，公立醫(yī)院工資總額從改革前的3.82億元增加到2020年的15.57億元，增長(zhǎng)3.08倍，年均增幅達(dá)16.91%；在崗職工全員平均年薪由2011年的4.22萬元增加到2020年的13.37萬元，增長(zhǎng)2.17倍，年均增幅9.18%。

三明醫(yī)改為什么“能”？在我看來，關(guān)鍵還是做到了把準(zhǔn)脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫，讓公立機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。

回顧三明醫(yī)改全程，經(jīng)歷了“治混亂、堵浪費(fèi)”“建章程、立制度”的階段，理清了政府責(zé)任，捋順了機(jī)制體制，現(xiàn)在，應(yīng)該轉(zhuǎn)入“治未病、大健康”階段，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模�組建健康管護(hù)組織，構(gòu)建新時(shí)代健康保障體系，構(gòu)建并完善政府辦醫(yī)責(zé)任體系、醫(yī)療保障服務(wù)體系、健康管護(hù)組織體系、健康績(jī)效考評(píng)監(jiān)督體系，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略更好實(shí)施。

改革不是有些人認(rèn)為的動(dòng)了誰(shuí)的“奶酪”，而是要把“蛋糕”做大、分好。回想改革之初，“何苦得罪那么多廠長(zhǎng)，何苦得罪那么多院長(zhǎng)”……所謂的“良言”規(guī)勸不絕于耳，但對(duì)于共產(chǎn)黨員來說，造福百姓，先苦才能后甜。

為了人民健康、百姓幸福，三明醫(yī)改，快馬加鞭未下鞍。

醫(yī)務(wù)工作者暢談改革現(xiàn)狀——

醫(yī)共體，攜手為群眾健康“守好門”

講述人：福建省三明市沙縣總醫(yī)院黨委書記 萬小英

2017年，我們將原沙縣醫(yī)院和沙縣中醫(yī)院合并，成立“沙縣總醫(yī)院”，下轄10個(gè)分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，128個(gè)村衛(wèi)生所，形成縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體，承擔(dān)全縣26萬人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健、健康教育與促進(jìn)等職責(zé)，下級(jí)醫(yī)院的人、財(cái)、物統(tǒng)一交由總醫(yī)院院長(zhǎng)調(diào)配。

改革效果好不好，要看老百姓是否用腳來投票。隨著沙縣總醫(yī)院的組建，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)一體化，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集在上級(jí)醫(yī)院、患者喜歡往三甲醫(yī)院跑的局面被打破，醫(yī)療資源從“往上聚”向“往下沉”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也從“競(jìng)爭(zhēng)者”變成了“一家人”，共同當(dāng)起縣域內(nèi)群眾健康“守門人”。

為了當(dāng)好“守門人”，我們建立高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，在醫(yī)共體內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推動(dòng)醫(yī)療資源、醫(yī)學(xué)人才、治病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，暢通轉(zhuǎn)診通道，把需要長(zhǎng)期康復(fù)的住院患者下轉(zhuǎn)分院，將病情控制不滿意的患者及時(shí)上轉(zhuǎn)總院，去年共向上轉(zhuǎn)診2430人，向下轉(zhuǎn)診11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的59.58%。

為推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)方式轉(zhuǎn)變，我們還在縣總醫(yī)院建立了健康管理部，明確以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主的健康管理新思路。比如，在老年人、慢性病患者健康管理方面不斷創(chuàng)新，成立高血壓病、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病四大管理中心，建立總院和基層分院間協(xié)作分工機(jī)制，強(qiáng)化信息報(bào)告與共享，加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，為慢性病患者送去更多福音。

展望未來，我們將繼續(xù)深化醫(yī)改，探索如何讓老百姓少得病，為建設(shè)健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量。

專家探尋醫(yī)改成功密碼——

政府真正擔(dān)起了保障人民健康的責(zé)任

講述人：北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任 李 玲

2013年三明醫(yī)改剛啟動(dòng)時(shí)，我們就赴三明調(diào)研。一開始，與此相關(guān)的所有人幾乎都不適應(yīng)，都怕自己利益受損。讓人頗感意外的是，改革操盤手詹積富并沒有選擇某一家醫(yī)院作為試點(diǎn)進(jìn)行改革，而是做好頂層設(shè)計(jì)，直接“搬了道岔”，讓三明22家公立醫(yī)院齊步走，轉(zhuǎn)到新軌。那時(shí)他就認(rèn)識(shí)到，改革必須有規(guī)模，如果不系統(tǒng)地改、綜合地改、協(xié)調(diào)地改，而是只改一家醫(yī)院，就會(huì)形成政策洼地，難以取得實(shí)效。

醫(yī)改進(jìn)行了這么多年，我至今對(duì)他那句“全國(guó)醫(yī)改就是我的試點(diǎn)”印象深刻。有個(gè)細(xì)節(jié)讓人不能不點(diǎn)贊：他們的綜合改革方案里包含了數(shù)值模擬，通過數(shù)值模擬得出科學(xué)結(jié)論——財(cái)務(wù)兜得住，醫(yī)改方案可行。我們把三明醫(yī)改情況寫成學(xué)術(shù)文章與國(guó)際同行交流，引得他們連連稱贊：難怪中國(guó)發(fā)展這么快，你們可以這樣全面系統(tǒng)地改革！

要知道，醫(yī)改是個(gè)世界性難題。對(duì)這個(gè)問題的探索，新中國(guó)從來沒有停下腳步。20世紀(jì)80年代，政府財(cái)力有限，把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)化，老百姓看病難看病貴問題日益突出。人民有所呼，改革有所應(yīng)。公立醫(yī)院改革到底要改什么？在三明醫(yī)改之前，全國(guó)不少地方已經(jīng)進(jìn)行了探索，但成效卻不盡如人意。究其原因，還是因?yàn)樵谂f制度的圈子里打轉(zhuǎn)，沒有觸及問題的根本——到底改誰(shuí)，改醫(yī)院自身還是改政府職能。可以說，這是全國(guó)公立醫(yī)院共同面臨的問題。幸運(yùn)的是，詹積富在黨和政府高度重視、堅(jiān)決支持下，一路拼荊斬棘、殺出重圍，成立實(shí)體的醫(yī)改小組，破除逐利的舊體制機(jī)制，建立公益性新制度，帶領(lǐng)三明走出了一條新路。

醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)工程，要系統(tǒng)協(xié)調(diào)綜合地改，需要十個(gè)手指頭彈鋼琴。具體來說，黨和政府要強(qiáng)化主導(dǎo)，相關(guān)部門組合起來，推動(dòng)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。這樣，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保才能三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，擰成一股繩，讓老百姓有獲得感、安全感。

事實(shí)上，公立醫(yī)院與院長(zhǎng)是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，黨和政府不出手，醫(yī)院與院長(zhǎng)只能在舊路上走。而詹積富所做的，就是改政府職能，讓三明所有公立醫(yī)院走上新路，以一套新的制度破除了公立醫(yī)院逐利創(chuàng)收制度，讓政府真正承擔(dān)起保障人民健康的責(zé)任。

健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。對(duì)于醫(yī)改而言，政府主導(dǎo)也是1，沒有黨和政府破舊立新，再多的改革措施也難以取得成效。

如今，我每年都會(huì)去三明調(diào)研。三明醫(yī)改還在不斷升級(jí)完善中，醫(yī)生們的精神面貌煥然一新，醫(yī)患關(guān)系和諧融洽，讓人看到了醫(yī)院應(yīng)該有的樣子。