女性購買保險收好這份法律指南
林昱彤
女性在家庭中有著妻子、女兒、母親等身份，但隨之而來的工作、生活壓力也越來越大。北京金融法院從8個涉及女性權(quán)益保護保險典型案例入手，為廣大女性同胞帶來一份購買保險時的法律指南，希望廣大女性“知法懂法”，積極維護自己的合法權(quán)益。
案例1
【基本案情】
她問：“我沒告知孩子曾有血常規(guī)異常就被拒賠，有道理嗎？”
新手媽媽王女士想為兩歲的寶貝送一份獨特的生日禮物，在網(wǎng)上看到一款重疾險宣傳說是可以保終生。按照流程，投保之前必須要填寫被保險人的身體健康狀況，王女士想著孩子除了偶爾發(fā)燒感冒，基本沒生過什么大病，更沒住過院，所以在健康告知上都勾選了沒有相關(guān)情況。剛過完三歲生日，孩子卻不幸被確診為白血病，這讓本不富裕的家庭雪上加霜。就在這時，媽媽突然想到還有那款重疾險，可誰承想，保險公司卻無情地拒賠了。原因竟然是說在投保之前王女士沒有告訴保險公司，孩子曾經(jīng)有血常規(guī)異常這回事。
【法院裁判】
一審法院判決保險合同繼續(xù)有效，保險公司支付120萬余元的保險金，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審判決駁回上訴，維持原判，認(rèn)為當(dāng)保險人詢問的事項無法構(gòu)成重要事實時，對此事項未如實告知不應(yīng)成為保險人拒賠的理由。
【法官講法】
該案涉及保險公司的健康詢問以及投保人的如實告知義務(wù)。
從時間上看，投保人對被保險人投保之前的身體情況負(fù)有如實告知義務(wù)，保險合同成立之后對被保險人身體情況沒有如實告知的義務(wù)。從內(nèi)容上，投保人需要如實告知的事項，僅限于與保險標(biāo)的物有關(guān)，且影響風(fēng)險評估的重要事實。從范圍上看，投保人的如實告知義務(wù)僅限于保險人的詢問范圍。保險公司作為專業(yè)的保險經(jīng)營機構(gòu)，需要以清晰明確的方式和內(nèi)容向投保人進行詢問，同時詢問的事項也應(yīng)當(dāng)限定為“足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率”的重要事實。單純的血常規(guī)異常并非已患重大疾病或者存在重大疾病隱患的充分證明條件，因此，并不屬于“足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費率”的重要事實，當(dāng)保險人詢問的事項無法構(gòu)成重要事實時，對此事項未如實告知不應(yīng)成為保險人拒賠的理由。
案例2
【基本案情】
她問：“僅僅依據(jù)我病歷記載的既往史就拒賠，合理嗎？”
年近七旬的王女士為自己投保了一份住院綜合醫(yī)療保險。按照投保流程，投保時保險公司詢問王女士目前或過往是否患有冠心病，王女士想著每年體檢都沒有檢查出其患有冠心病，所以勾選了“否”。在保險期內(nèi)，王女士突然發(fā)現(xiàn)右乳存在腫物，遂前往醫(yī)院進行檢查，被確診為右乳腺癌及肺腺癌。王女士隨即向保險公司申請理賠。但保險公司認(rèn)為醫(yī)院出具病歷記錄上記載著“既往史：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷‘冠心病’兩年，平素口服復(fù)方丹參片”，遂認(rèn)為王女士投保前就患有冠心病，沒有如實向保險公司告知，故拒絕支付醫(yī)療保險金，并解除保險合同。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付王女士保險金6萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審判決駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險公司不具有合同解除權(quán)。
【法官講法】
對于保險人主張投保人因故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)需達到何種證明標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體案情進行分析，主要考量的因素有：一是投保人或被保險人投保時對于自身患重大疾病的認(rèn)知程度；二是所患重大疾病的狀態(tài)是否已為確診狀態(tài)；三是被保險人身體異常是否系已患重大疾病或者存在重大疾病隱患的充分條件；四是投保人存在不履行如實告知義務(wù)的其他可能性因素以及不如實告知事項在法定或約定解除權(quán)行使時間范圍之內(nèi)等。
本案中，王女士述稱，因聽說復(fù)方丹參片具有活血祛瘀功效便自行開藥并服用，且其曾參加當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)每一至兩年組織的體檢，均未檢查出其患有冠心病。保險公司僅以住院病歷作為證據(jù)，在既未提交其他證據(jù)證明王女士確實患有冠心病，又未提交證據(jù)證明其患有冠心病與其確診為乳腺癌及肺腺癌之間具有因果關(guān)系的情形下，不足以證明王女士未履行如實告知義務(wù)，保險公司不具有合同解除權(quán)。
案例3
【基本案情】
她說：“兩全險不周全，業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)我的老父親！”
50多歲的老張想著自己上了年紀(jì)，聽保險公司的小李推薦，用手機購買了一份理財型兩全險，就當(dāng)理財賺點利息，萬一發(fā)生意外也能留給寶貝女兒一筆錢。天有不測風(fēng)云，沒過一年，老張不幸得了胰腺惡性腫瘤去世。女兒悲痛欲絕，拿著父親留下的這份財產(chǎn)去保險公司理賠。結(jié)果保險公司不僅解除了合同，連保費都不退還。拒賠的理由是，老張在投保前得過肺結(jié)節(jié)沒有告訴保險公司。老張的女兒氣不過，決定好好看看保險簽訂時的細(xì)節(jié)。結(jié)果在翻看父親投保時的聊天記錄偶然發(fā)現(xiàn)，投保的時候，業(yè)務(wù)員小李直接在健康告知一欄里圈出“否”字，然后把截圖發(fā)給父親，一步步指導(dǎo)父親進行投保。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付保險金70萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險公司以引導(dǎo)投保人對健康告知否定性回答的方式，實質(zhì)性放棄了健康詢問，所以老張不具有對健康情況進行如實告知的義務(wù)。
【法官講法】
保險產(chǎn)品的銷售行為要通過具體的渠道和人員實現(xiàn)。保險銷售人員代表保險公司與投保人訂立保險合同，并對需要投保人如實告知的情況進行詢問。實踐中保險代理人或因追求業(yè)績，或因業(yè)務(wù)能力欠缺，對健康詢問流于形式，甚至故意引導(dǎo)投保人不如實對詢問事項進行告知。
涉案兩全險保險合同，保險公司的銷售人員不僅沒有提示投保人仔細(xì)閱讀健康告知并如實回答相關(guān)情況，反而引導(dǎo)投保人在投保時對可能存在的健康問題一律作出否定性回答，這種行為是對健康詢問的實質(zhì)性放棄，應(yīng)當(dāng)視為保險公司未對投保人開展健康詢問。投保人在這種情形下，沒有就健康情況向保險人進行如實告知的條件和義務(wù)，投保人未如實告知亦不構(gòu)成對如實告知義務(wù)的違反，相應(yīng)的不利后果應(yīng)當(dāng)由保險公司承擔(dān)。
案例4
【基本案情】
她說：“業(yè)務(wù)員問的兩年不是我說的兩年，問不清楚怎么答得明白？”
剛工作幾年的小劉給自己買了一份百萬醫(yī)療險，投保時保險代理機構(gòu)的業(yè)務(wù)員在電話中詢問小劉這兩年有沒有做過相關(guān)檢查。當(dāng)時正好是年底，她回憶了一下，這兩年工作太忙，醫(yī)院都顧不上去，更別說體檢了，因此就告訴業(yè)務(wù)員沒有做過。投保大半年以后，小劉被確診為左肺惡性腫瘤，聯(lián)系當(dāng)初的保險業(yè)務(wù)員說要申請理賠，卻遭到了保險公司的拒絕。原因是業(yè)務(wù)員口中的“這兩年”并非是這兩個年份，而是從詢問之日計算，精準(zhǔn)到具體時日的完整兩個年度。小劉前年底做過一次體檢，恰好在這兩年的計算范圍之內(nèi)。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付保險金40萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為投保人已盡到健康告知的義務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行賠償責(zé)任。
【法官講法】
本案明確了保險公司向投保人作健康詢問時的問題應(yīng)當(dāng)明確而具體，不應(yīng)使投保人產(chǎn)生理解歧義。保險人在向投保人作健康告知詢問時，詢問的期限應(yīng)當(dāng)明確是自然年份還是精準(zhǔn)到投保日之前的特定時間，若當(dāng)事人按照社會普通認(rèn)知產(chǎn)生理解偏差，導(dǎo)致健康告知產(chǎn)生瑕疵，應(yīng)視為投保人已盡到健康告知的義務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行賠償責(zé)任。
保險消費者在投保時，遇到保險代理人健康詢問的內(nèi)容不明確不具體的，可以要求保險公司進一步明確其詢問的具體內(nèi)容及限定條件，以免產(chǎn)生自身未盡到如實告知義務(wù)的情況，造成財產(chǎn)損失。若保險消費者后續(xù)被保險公司拒賠時，認(rèn)為由于保險公司詢問存在瑕疵和歧義導(dǎo)致無法理賠的，可以向監(jiān)管部門投訴舉報或通過民事訴訟途徑，維護自身合法權(quán)益。
案例5
【基本案情】
她問：“我先生買的這戀愛保險到底保不保險？”
以金錢為目的的愛情不靠譜，但戀愛保險還真經(jīng)得起考驗。前幾年網(wǎng)上流行一款名叫“戀愛保險”的保險產(chǎn)品，還在上大學(xué)的小張看到宣傳里介紹，花400多元錢投保，如果他和女友滿三年以后領(lǐng)證結(jié)婚就能獲得保險公司賠付的婚禮祝賀金9000多元。小張一合計，自己和女友感情穩(wěn)定，本就打算畢業(yè)后等工作穩(wěn)定再結(jié)婚，時間剛剛好，到時候領(lǐng)完證就來領(lǐng)取這份祝賀金，還能給女友一個驚喜。小張便在網(wǎng)上買了這份戀愛險。過了四五年，小張真就如約和女友結(jié)婚成家，二人拿著結(jié)婚證去申請理賠。保險公司卻說，這款產(chǎn)品已經(jīng)下架，賠不了。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司退還原告保險費400余元，原告不服，上訴至北京金融法院，二審認(rèn)定保險合同有效，撤銷一審判決，并要求保險公司向原告給付保險賠償金9000余元。
【法官講法】
經(jīng)監(jiān)管機構(gòu)備案并在市場上公開銷售的保險產(chǎn)品的效力不僅承載著社會公眾對保險產(chǎn)品、保險機構(gòu)、保險行業(yè)的信賴?yán)�，同時也承載著對監(jiān)管權(quán)力的信賴?yán)妗σ婪▊浒傅谋ｋU產(chǎn)品的效力進行全面否定性評價，要以《民法典》《保險法》等法律規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格審查，同時充分考慮金融消費者基于相關(guān)保險產(chǎn)品的公開銷售產(chǎn)生的信賴?yán)�，以及合同無效衍生的后續(xù)影響。正確區(qū)分保險產(chǎn)品功能發(fā)揮與保險合同效力，保險產(chǎn)品功能發(fā)揮與否應(yīng)交由市場來評價，不應(yīng)成為判斷合同是否有效的標(biāo)準(zhǔn)，依法充分保護金融消費者合法權(quán)益。
案例6
【基本案情】
她問：“我給老公買保險，他的職業(yè)會對理賠產(chǎn)生這么大影響？”
趙女士看丈夫老胡每天開大貨車很辛苦，交通事故時有發(fā)生，就通過手機為他和家人都買了意外險。本以為投保流程會很復(fù)雜，沒想到幾分鐘時間，趙女士在手機上點點點的，幾下就顯示投保成功。過了幾個月，老胡坐在別人車上發(fā)生了交通事故，身受重傷。趙女士突然想起這份意外險，趕緊到手機上申請理賠。沒過兩天，便有自稱是保險公司的工作人員打電話，向趙女士詢問老胡發(fā)生事故的情況，還問了老胡的職業(yè)。沒想到，隔天趙女士就收到了拒賠通知書，說老胡是貨車司機，根本沒有資格購買這款意外險。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付意外傷害保險金4萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險公司并未對被保險人的職業(yè)類別進行詢問，投保人自然也沒有如實告知的義務(wù)和途徑。
【法官講法】
意外傷害險與其他險種不同，被保險人如果從事高危特殊職業(yè)，會大大提高意外險出險的概率。因此，在投保意外險之前，詢問被保險人的職業(yè)情況是保險代理人的職責(zé)所在。
本案明確了投保時被保險人的職業(yè)是否符合投保條件，只能是保險合同訂立之前保險人應(yīng)當(dāng)審核的事項，而不應(yīng)成為后續(xù)拒賠的理由。
保險行業(yè)應(yīng)當(dāng)在金融系統(tǒng)堅持穩(wěn)健審慎、守正創(chuàng)新、依法合規(guī)，要求保險代理人提高職業(yè)能力，加強優(yōu)質(zhì)金融服務(wù)，維護保險消費者合法權(quán)益。
案例7
【基本案情】
她問：“投保時保險公司沒人問，我沒主動說，能拒賠嗎？”
莊大姐過了40歲以后，突然開始注重女性兩癌篩查，還提前通過互聯(lián)網(wǎng)給自己買了一份百萬重疾醫(yī)療險，隨后每年都正常續(xù)保，陸陸續(xù)續(xù)交了四五年，有備無患。前年體檢時莊大姐左乳發(fā)現(xiàn)異常，診斷為低級別導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，并進行了手術(shù)，醫(yī)保報銷了一部分費用后，莊大姐自己又支付了3萬多元。出院后莊大姐整理了診斷證明、住院病案、醫(yī)療票據(jù)等材料，聯(lián)系保險公司理賠。保險公司拒賠，理由是住院病案上記載莊大姐有5年以上的肝病史，莊大姐投保時沒有如實告知保險公司。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付保險金20萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險公司提交的證據(jù)不足以證明其進行了相關(guān)詢問，不應(yīng)認(rèn)定莊大姐違反如實告知義務(wù)，保險公司無權(quán)解除合同。
【法官講法】
保險人在保險關(guān)系中居于有利地位，作為具有保險專業(yè)知識的人員，保險人具有豐富的經(jīng)驗，故保險人應(yīng)制定出書面詢問表或在投保書列出詢問項目，由投保人進行填寫，以使投保人履行重要事項告知義務(wù)。在告知方式上，投保人只需如實回答保險人對保險標(biāo)的的風(fēng)險狀況提出的詢問即可，對保險人沒有詢問的事項，投保人無須主動告知。
保險人以投保人未盡到如實告知義務(wù)為由解除合同時，雙方對是否詢問以及詢問范圍和內(nèi)容存在爭議的，應(yīng)由保險人承擔(dān)舉證責(zé)任，并承擔(dān)舉證不利的法律后果。如保險人未能舉證證明其向投保人進行了明確范圍和內(nèi)容的詢問，其主張投保人未履行如實告知義務(wù)要求解除合同的，人民法院不予支持。
案例8
【基本案情】
她問：“醫(yī)療補充險，難道不補充醫(yī)保報銷范圍外的醫(yī)療費？”
2021年年初，在北京工作的肖肖考慮到媽媽年紀(jì)大了，就醫(yī)成本會越來越高，就通過互聯(lián)網(wǎng)在老家給媽媽買了一份保險金額為150萬元的醫(yī)療補充險。保險買完沒多久，媽媽就查出顱內(nèi)動脈瘤并做了手術(shù)，前后花費近30萬元，醫(yī)保報銷后個人自付仍有8萬余元。手術(shù)很成功，媽媽卻心疼看病花的錢，肖肖安慰媽媽保險公司還能再報銷80%自付費用，大約6萬余元。誰知道肖肖申請理賠后保險公司卻告知僅能理賠1000元，理由是自費部分中屬于醫(yī)保用藥的，應(yīng)按照國家甲類、乙類、丙類藥品報銷比例確定自付金額，如果壓根不屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用則無法賠償。
【法院裁判】
一審法院判決保險公司給付保險金5萬余元，保險公司不服，上訴至北京金融法院，二審駁回上訴，維持原判，認(rèn)為保險公司未盡到明確說明義務(wù)，相關(guān)條款不作為涉案保險合同的內(nèi)容。
【法官講法】
保險人的提示與說明義務(wù)是《保險法》的核心條款，是指保險人在訂立保險合同之前，應(yīng)向投保人提示、說明保險合同格式條款的真實含義。
《保險法》區(qū)分保險合同一般條款以及免除責(zé)任條款對保險人承擔(dān)的說明義務(wù)分別進行規(guī)定，即對一般條款，保險人承擔(dān)說明義務(wù)；對免除責(zé)任條款，保險人要承擔(dān)更高的說明義務(wù)，要達到明確說明的標(biāo)準(zhǔn)。一般說明義務(wù)的對象是保險人提供的格式條款，義務(wù)內(nèi)容是說明；明確說明義務(wù)的對象是保險人提供的格式條款中免除保險人責(zé)任的條款，義務(wù)內(nèi)容是提示及明確說明。雙方當(dāng)事人因提示說明義務(wù)履行發(fā)生爭議的，提供格式條款一方需對已盡合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任，并承擔(dān)舉證不利的法律后果。
文/林昱彤（北京金融法院）
