針對高齡患者，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院魯世保團隊推進加速康復——
這里的骨科挺“反?！保ㄍ瞬′洠?
本報記者 熊 建
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圖為魯世保在檢查患者情況。 |
走路蹭著地，只能邁小碎步；腰直不起來，刷牙都得搬個凳子坐著刷；兩手最大限度也只能抬到額頭……李峰（化名）被腰椎間盤突出折騰了一年多。
按理說，這不是什么疑難雜癥，為什么拖這么久沒治？原因在年齡上。
李峰87歲了。
這個年紀，對于患者自身和家屬來說，保守治療往往是排在第一位的方案。但李峰想從根兒上解決自己的問題，堅定地認為手術(shù)是唯一的方法。
但是走了幾家醫(yī)院，一看年齡，都不建議李峰手術(shù)，直到他來到首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，遇到主任魯世保。
對于魯世保和他的團隊來說，診治高齡患者，是家常便飯，也駕輕就熟，有一套成熟的技術(shù)和完整的體系。
這些年來，宣武醫(yī)院骨科在魯世保的帶領下，依托國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，形成了以高齡骨科疾患為中心的臨床診療體系，成立了全國首個高齡骨科研究型病房、高齡骨科患者綠色快速通道，建成了一套完整的高齡患者圍術(shù)期多學科評估與決策輔助系統(tǒng)。
“針對老年患者骨質(zhì)疏松嚴重、術(shù)后恢復困難等特點，我們建立了高齡骨科患者早期快速康復（ERAS）流程，將加速康復外科的理念應用于骨科臨床實踐。”魯世保說，“自2019年至今，已經(jīng)成功治療了5000余例脊柱患者，年齡最大為93歲。有效減少了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量?！?/p>
李峰算來著了。
早早把患者“趕”下床
退休前，李峰從事土木工程勘探工作。風餐露宿、大地為席是常態(tài)。
“年輕那會兒老睡石板，太硬了，根本不注意?！睂τ谧约憾嗄陙淼难?，李峰總結(jié)為工作落下的病根。
10年前，李峰就因為腰椎間盤突出住過一次醫(yī)院。住院期間，他接受過臭氧治療——沒有效果，打過封閉——療效微乎其微，針灸理療——癥狀消失后沒幾天又故態(tài)復萌。
久病成醫(yī)這句話用在李峰身上很合適?！拔疫@腰椎間盤突出是退變性的，說白了，就是老化的過程。車開久了零件會生銹，能修就修，不能修就換，人也一樣。打封閉對我來說是修，手術(shù)算加固翻新了?！崩罘逭f。
讓他感到意外的是，在宣武醫(yī)院骨科病房，有很多“規(guī)矩”跟別的醫(yī)院完全不一樣，看上去挺“反?！钡?。
比如，按照傳統(tǒng)要求，手術(shù)前一天晚上12點之后患者就不能喝水了，這里讓喝?！爱斎灰膊煌耆撬?，是一種營養(yǎng)補充劑，喝起來像脈動?！弊o士長李俊說。
還有，不少醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)前要給患者灌腸，這里不用做。“灌腸可能會破壞胃腸道的生理環(huán)境和菌群，導致患者術(shù)后大小便不通暢，從而影響飲食、影響恢復?！濒斒辣Ｕf。
在充分評估了李峰的健康狀況后，由麻醉科、影像科、骨科、心臟內(nèi)科等多個科室制定了詳盡的手術(shù)方案，為老人的手術(shù)保駕護航。
手術(shù)很順利，李峰很快拔了尿管，術(shù)后第二天就下地了。這也讓他很驚訝：“都說傷筋動骨一百天，可這里非但不讓我靜養(yǎng)，反而早早把我‘趕’下床?！?/p>
對此，魯世保表示，目前不少醫(yī)院對于做了全麻手術(shù)的高齡患者，術(shù)后一般不拔管，直接進ICU，以減少心腦梗塞等風險，等逐步恢復了再轉(zhuǎn)到普通病房?！皢栴}是不拔管就不能進食，也不能下地，不利于康復。所以，我們這里手術(shù)完成后不需要進ICU，直接拔管，回到普通病房?！彼f，“第一天手術(shù)，第二天就下地，并開始進食，對患者來說是好事，顛覆了傳統(tǒng)的‘手術(shù)后不能下地、不能動’的理念?！?/p>
養(yǎng)病不等于躺平
“1、2，1、2……”記者在骨科病房采訪時，突然聽到音樂響起，同時傳來打節(jié)拍的聲音，躺在病床上的患者開始“動手動腳”——雙手抬起、扭動，腳尖時而向下踩、時而向上勾、時而環(huán)繞。
“每天上午9點半和下午3點，我們都要求大家進行活動?！崩羁≈钢》繅ι蠏斓摹磅妆眠\動方法圖”說，“術(shù)前我們就進行了宣教，術(shù)后帶領大家一起定時鍛煉。”
“養(yǎng)是一個動態(tài)概念，養(yǎng)不等于躺，如果不活動老躺著，得并發(fā)癥的可能性會比較高?！濒斒辣Ｕf，“患者第一天做完手術(shù)，只要條件允許，躺在床上就要活動，防止下肢血栓形成。同時，活動會讓人體產(chǎn)生激素，例如內(nèi)啡肽，讓患者保持好狀態(tài)。”
人上了歲數(shù)，最怕摔跤導致骨折、骨傷。受傷后，囿于傳統(tǒng)靜養(yǎng)觀念，很多高齡患者長期臥床，結(jié)果導致身體機能急劇下降。而在宣武醫(yī)院骨科，這種現(xiàn)象很少發(fā)生。
“之前患者可能術(shù)后要住一個月才出院，現(xiàn)在術(shù)前我們就安排他們鍛煉，術(shù)后早拔管、早下地、早進食，患者就恢復得快，并發(fā)癥也少?！濒斒辣Ｕf，“因為早早拔了尿管、氣管，術(shù)后常見的尿路感染、肺部感染，在我們這里還沒有出現(xiàn)過?！?/p>
這是很超前的做法。但魯世保覺得還可以更“提前”——“我們在門診決定收治患者時，會讓他們先在家鍛煉一個月，再住院做手術(shù)。這叫做預康復?！彼f。
這么一來，在診療流程前端的評估工作的重要性，愈加凸顯。
“我們的特色是服務高齡患者。他們的主要問題有兩個，一是骨質(zhì)疏松，一個合并癥多，有些問題可能患者也不知道，需要做很多檢查進行評估，才能確定是否可以進行手術(shù)。”魯世保說，醫(yī)院開發(fā)有專門的AI評估系統(tǒng)，使得整個康復過程更加智能化。
比如，某患者術(shù)后能否盡早下地？“我們使用AI對患者術(shù)前和術(shù)中的指標加以評估，從而預測是第一天下地效果更好，還是第二天效果更好?！濒斒辣Ｕf，“有了智能化措施，加速康復的前景更加積極，這是我們對高齡患者敢于進行手術(shù)的最大底氣。”
兩次開刀，效果更好
在人們的刻板印象中，老人往往是一副彎著腰、傴僂前行的樣子，好像就應該是這種樣子。
對此，魯世保不認可。他在診療實踐中發(fā)現(xiàn)，不少老人彎腰駝背是退變性脊柱畸形造成的——首先導致行走困難、形象不佳?！扒f不要覺得老人不在乎形象。老年人的心理比較脆弱，駝背后不喜歡外出，長期的自卑還容易導致精神類問題?！彼f，更直接的是影響身體功能，腰疼、影響吃飯、壓迫內(nèi)臟，甚至導致神經(jīng)功能障礙。
可能有人覺得，都七老八十的人了，沒必要做手術(shù)。“一方面我們對病情不了解，另一方面關(guān)注度不夠，會認為老年人彎腰走路很正常。但如果讓你彎腰走一段時間，你會是什么感受？”魯世保說，“每個患者都希望自己變好，我們無法體會到他們的痛苦，但不能忽視。因此我們在為這類患者進行手術(shù)時積極創(chuàng)新，形成了特色。”
特色之一就是變一次開刀為兩次。表面上看，似乎更繁瑣了，其實不然?！耙郧岸际呛笕胧中g(shù)治療脊椎，現(xiàn)在先在側(cè)面做側(cè)入手術(shù)，過兩天再做后入手術(shù)?！濒斒辣Ｕf，“一方面，后入手術(shù)容易傷到脊髓神經(jīng)，側(cè)入就可以避開；另一方面，后入手術(shù)開口長，一般有10到15厘米，這樣才能固定住更多脊椎，而‘側(cè)+后’的傷口只有五六厘米，且出血量明顯少于后入手術(shù)。”
這樣一來，雖然多做了一次手術(shù)，但是比之前一次開刀反而用時更短、創(chuàng)口更小、出血更少、恢復更快?？此仆藘刹?，實際上是進了一大步?！耙郧拔覀兌加X得做上一臺10個小時的大手術(shù)，說明這個醫(yī)生的技術(shù)厲害、水平高?，F(xiàn)在兩次手術(shù)加起來最多四五個小時，水平其實更高了。”魯世保說，“以前以大手術(shù)為榮，現(xiàn)在以小手術(shù)為美，歸根結(jié)底，就是為了患者福祉最大化。”
破解三個誤區(qū)
老齡化浪潮之下，人們對高齡骨科的發(fā)展，越來越寄予厚望。
“我們需要開拓這一領域，全流程照護高齡患者。”魯世保說，“手術(shù)技術(shù)對我們而言是小事情，沒有太大問題。在向診療鏈條兩段拓展時我們發(fā)現(xiàn)，還有一些觀念上的誤區(qū)需要澄清。”
誤區(qū)一：老人做手術(shù)沒有意義。
“我們10年來做了1800多例高齡患者的手術(shù)，八九十歲的比比皆是，手術(shù)效果都非常好，生活質(zhì)量提升很多?！濒斒辣Ｕf，“我之前有一位84歲的患者，做手術(shù)前需要人照顧，家里還請了保姆。他術(shù)后不僅不需要人照顧，辭去了保姆，還能反過來照顧老伴。對于自己、對于家庭、對于社會，都是利好。”
魯世保提醒，經(jīng)過保守治療無效的患者應該盡快手術(shù)，否則情況會越來越差，手術(shù)變得不容易，心肺功能也會受到影響。
誤區(qū)二：傷筋動骨一百天。
“這是過去時了。之所以要靜養(yǎng)這么久，是因為沒做手術(shù)。一動，斷骨就會移位，自然不能亂動?！濒斒辣Ｕf，“現(xiàn)在做了手術(shù)，骨折部位都固定住了，就要逐漸恢復運動。適當?shù)倪\動是最好的休息。”
誤區(qū)三：手術(shù)之后萬事大吉。
“三分治七分養(yǎng)?？祻褪且粋€很大的問題，我們過去普遍不重視這個問題，現(xiàn)在要扭轉(zhuǎn)過來?！濒斒辣Ｕf，“不重視康復，手術(shù)做得再好，效果也會慢慢變差。”
魯世保觀察到，很多患者回家后，因為缺少照顧，鍛煉不能及時，狀態(tài)也就一年比一年差了?！八晕覀儸F(xiàn)在進行術(shù)前評估，把‘回家有沒有人照顧’也考慮在內(nèi)。如果沒人照顧，我們傾向不做手術(shù)。”他說，“把康復送到家，堅持下去，是接下來各方需要重點關(guān)注和解決的問題?！?/p>
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高齡患者常有身體基礎條件差、并發(fā)癥多、多重用藥、器官功能衰退、營養(yǎng)狀態(tài)衰退等共性問題，導致手術(shù)風險高、圍術(shù)期并發(fā)癥多，術(shù)后康復進程慢。但高齡不該成為脊柱手術(shù)的“攔路虎”。對于脊柱疾病嚴重、保守治療無效的高齡患者，手術(shù)是解決根本問題的有效方法。
高齡脊柱疾病患者加速康復的概念由宣武醫(yī)院首先發(fā)起，目的是減少該類患者手術(shù)應激、促進術(shù)后快速康復。宣武醫(yī)院骨科魯世保教授團隊，圍繞高齡脊柱為特色進行突破，是目前在國內(nèi)首創(chuàng)專注高齡脊柱疾病患者診療及快速康復的專業(yè)團隊，在提升老年退變性脊柱疾患診療水平上取得了矚目成績。
