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2017年4月6-9日，第19屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心舉行。會(huì)議邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)心腦血管領(lǐng)域熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，力求搭建一個(gè)“堅(jiān)持學(xué)術(shù)、強(qiáng)調(diào)應(yīng)用、開(kāi)放協(xié)作”的交流平臺(tái)。會(huì)議期間，來(lái)自中南大學(xué)湘雅二院趙水平教授做了題為“高血壓、高膽固醇血癥、葉酸補(bǔ)充與腦卒中預(yù)防”的精彩報(bào)告。

一、中國(guó)卒中發(fā)病情況及高血壓人群特征

中國(guó)需要加強(qiáng)控制腦卒中的危險(xiǎn)因素與一級(jí)預(yù)防

根據(jù)2016年國(guó)際疾病負(fù)擔(dān)組（GBD）公布的188個(gè)國(guó)家和地區(qū)卒中危險(xiǎn)因素排行。從可控危險(xiǎn)因素上，中國(guó)是卒中相關(guān)傷殘調(diào)整生命年（DALY）貢獻(xiàn)最大的國(guó)家。加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制和一級(jí)預(yù)防仍然是中國(guó)面臨的最大問(wèn)題。這一研究成果刊登在2016年出版的Lancet Neutral上面，相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年。

同型半胱氨酸（Hcy）是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

由于Hcy在動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)與發(fā)展中具有顯著地位，有關(guān)同型半胱氨酸與心腦血管事件的關(guān)聯(lián)性，在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行了深入研究。2002年，BMJ（英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志）上刊登了一篇薈萃分析，該文章對(duì)多項(xiàng)大型藥物遺傳學(xué)及前瞻性研究進(jìn)行了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治�。結(jié)果顯示：Hcy每升高5?mol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高59％，缺血型心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高33％，血漿中Hcy水平的升高與腦卒中的更為密切。

H型高血壓 ： 中國(guó)高血壓特征

H型高血壓的概念在2008年提出，經(jīng)過(guò)反復(fù)地論證，2008年12月，胡大一教授正式在《中華內(nèi)科雜志》上作出了明確定義，即伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy>10μmol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，并將治療H型高血壓認(rèn)定為中國(guó)高血壓的顯著特征，為我國(guó)腦卒中預(yù)防提出了新思路。

2016年公布了《H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》，要點(diǎn)如下：

高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測(cè)。

H型高血壓患者要評(píng)估合并的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以制定降壓治療策略。

H型高血壓的精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層：對(duì)于H型高血壓患者而言，血清葉酸水平低、MTHFR 677 TT基因型突變可以進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并因素越多，危險(xiǎn)性越高。

二、高血壓及高膽固醇是卒中的高危因素

高血壓與高膽固醇是導(dǎo)致腦卒中重要的危險(xiǎn)因素

2006年，科研工作者在JAMA雜志撰文指出，高膽固醇血癥跟高血壓一樣，成為腦卒中的危險(xiǎn)因素，是世界公眾健康的主要關(guān)注對(duì)象。

中國(guó)高血壓患者伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素，其中79.7%的高血壓患者合并高血脂

注：危險(xiǎn)因素是指吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動(dòng)，高鹽狀態(tài)。

根據(jù)CONSIDER研究（我國(guó)高血壓患者合并多重心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀，旨在調(diào)查全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院高血壓患者合并其他心血管病危險(xiǎn)因素的患病和治療情況），納入全國(guó)7個(gè)地區(qū)、46家醫(yī)院的5,206例高血壓患者，調(diào)查高血壓合并多重心血管病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀。顯示，高血壓合并血脂異常的患者占79.7%。由此可見(jiàn)，解決高血壓、高血脂所帶來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題已迫在眉睫。

三、依那普利葉酸（依葉）對(duì)高血壓伴高膽固醇人群降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究分析

META分析：降Hcy通過(guò)補(bǔ)充葉酸的措施降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)獲益分析

2012年，霍勇等在醫(yī)學(xué)類國(guó)際期刊IJCP撰文META分析指出，補(bǔ)充葉酸降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的受益可能受他汀類藥物使用的影響。而另一篇META分析中，他汀類藥物的使用有可能掩蓋了葉酸補(bǔ)充降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的受益。

降脂藥不耐受人群如何防控高膽固醇血癥帶來(lái)的卒中風(fēng)險(xiǎn)？葉酸治療對(duì)腦卒中的預(yù)防作用如何受高膽固醇血癥的影響？CSPPT研究的后續(xù)結(jié)果將會(huì)給出進(jìn)一步的答案。

CSPPT研究目的

我們研究目的就是：探索葉酸補(bǔ)充是否減低高血壓患者合并膽固醇增高相關(guān)的首發(fā)腦卒中。首先，我們對(duì)研究人群進(jìn)行篩選，從全部的20702人中，剔除服用降脂治療的166人和370個(gè)基線總膽固醇確實(shí)的患者，剩下20166名患者根據(jù)總膽固醇是否≥5.2進(jìn)行分組。每個(gè)組中對(duì)是否服用依那普利葉酸片進(jìn)行觀察研究。隨機(jī)、平行、對(duì)照、雙盲的原則分組，采用依那普利葉酸片10.8mg/d作為治療組；依那普利10mg/d作為對(duì)照組，中位隨訪時(shí)間4.5年，以首發(fā)腦卒中作為首要終點(diǎn)，以首發(fā)缺血性卒中（致命或非致命）、首發(fā)出血性卒中（致命或非致命）、復(fù)合心血管事件（包括心因性死亡、心肌梗塞、卒中）作為次要終點(diǎn)。

CSPPT研究結(jié)果顯示：在高血壓合并高膽固醇組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降33%，使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降36%，在高血壓合并高LDL組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降27%

CSPPT研究結(jié)果顯示：

1. 在基線的兩個(gè)總膽固醇亞組中，與依那普利單藥組相比，依那普利葉酸片組顯著提升了血清葉酸水平，但總膽固醇、收縮壓、舒張壓水平均無(wú)顯著差異。

2. 在依那普利對(duì)照組，TC高低組之間，腦卒中發(fā)生率會(huì)有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在依那普利葉酸片治療組，腦卒中發(fā)生率在TC高低組之間差異不明顯，提示依那普利葉酸片有可能對(duì)于總膽固醇升高的高血壓患者的卒中預(yù)防也起到關(guān)鍵的作用。

3. 在膽固醇亞組人群依那普利葉酸片治療的作用效果分析中，總膽固醇高的這組人群，依那普利葉酸片治療使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降了33%，使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降36%，而膽固醇低的這組人群，卒中的風(fēng)險(xiǎn)的組間差異不顯著。在缺血性卒中也呈現(xiàn)類似的結(jié)果。

4. 在高血壓合并高LDL組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降27%。

SPARCL研究與CSPPT血脂事后分析對(duì)比

與SPARCL研究相比，葉酸治療降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更多，且更安全。研究結(jié)果發(fā)表于2016年醫(yī)學(xué)類期刊Stroke。

總結(jié)

對(duì)于高血壓合并高膽固醇水平的患者，依那普利葉酸片在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上額外降低中國(guó)高血壓合并高膽固醇血癥（TC≥200mg/dL）人群33%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，該作用獨(dú)立于基線葉酸水平及其他重要的相關(guān)協(xié)變量。

相比他汀類藥物，依那普利葉酸片對(duì)高膽固醇相關(guān)的腦卒中預(yù)防更有效、更安全。

專家簡(jiǎn)介

趙水平，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。曾任中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、湖南省心血管病研究所心內(nèi)科研究室主任、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)研究室主任、中南大學(xué)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化研究所所長(zhǎng)。共獲各類科研基金26項(xiàng)。獲部省級(jí)科研成果獎(jiǎng)18項(xiàng)。主編專著33部，其中《臨床血脂學(xué)》獲國(guó)家新聞出版基金資助，并獲衛(wèi)生部科技成果獎(jiǎng)。享受國(guó)務(wù)院有突出貢獻(xiàn)專家待遇。現(xiàn)為亞太地區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)委員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員；湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員。