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2017年4月6-9日，第19屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議在廣州白云國際會議中心舉行。會議邀請國內(nèi)外專家學(xué)者對心腦血管領(lǐng)域熱點問題進行深入討論，力求搭建一個“堅持學(xué)術(shù)、強調(diào)應(yīng)用、開放協(xié)作”的交流平臺。會議期間，來自中南大學(xué)湘雅二院趙水平教授做了題為“高血壓、高膽固醇血癥、葉酸補充與腦卒中預(yù)防”的精彩報告。

一、中國卒中發(fā)病情況及高血壓人群特征

中國需要加強控制腦卒中的危險因素與一級預(yù)防

根據(jù)2016年國際疾病負擔(dān)組（GBD）公布的188個國家和地區(qū)卒中危險因素排行。從可控危險因素上，中國是卒中相關(guān)傷殘調(diào)整生命年（DALY）貢獻最大的國家。加強危險因素控制和一級預(yù)防仍然是中國面臨的最大問題。這一研究成果刊登在2016年出版的Lancet Neutral上面，相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2013年。

同型半胱氨酸（Hcy）是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素

由于Hcy在動脈粥樣硬化的啟動與發(fā)展中具有顯著地位，有關(guān)同型半胱氨酸與心腦血管事件的關(guān)聯(lián)性，在全世界范圍內(nèi)進行了深入研究。2002年，BMJ（英國醫(yī)學(xué)雜志）上刊登了一篇薈萃分析，該文章對多項大型藥物遺傳學(xué)及前瞻性研究進行了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治觥＝Y(jié)果顯示：Hcy每升高5?mol/L，腦卒中風(fēng)險升高59％，缺血型心臟病風(fēng)險升高33％，血漿中Hcy水平的升高與腦卒中的更為密切。

H型高血壓 ： 中國高血壓特征

H型高血壓的概念在2008年提出，經(jīng)過反復(fù)地論證，2008年12月，胡大一教授正式在《中華內(nèi)科雜志》上作出了明確定義，即伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy>10μmol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，并將治療H型高血壓認定為中國高血壓的顯著特征，為我國腦卒中預(yù)防提出了新思路。

2016年公布了《H型高血壓診斷與治療專家共識》，要點如下：

高血壓患者應(yīng)該進行血Hcy的檢測。

H型高血壓患者要評估合并的其他危險因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進行危險分層，以制定降壓治療策略。

H型高血壓的精準(zhǔn)危險分層：對于H型高血壓患者而言，血清葉酸水平低、MTHFR 677 TT基因型突變可以進一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險，合并因素越多，危險性越高。

二、高血壓及高膽固醇是卒中的高危因素

高血壓與高膽固醇是導(dǎo)致腦卒中重要的危險因素

2006年，科研工作者在JAMA雜志撰文指出，高膽固醇血癥跟高血壓一樣，成為腦卒中的危險因素，是世界公眾健康的主要關(guān)注對象。

中國高血壓患者伴發(fā)多重危險因素，其中79.7%的高血壓患者合并高血脂

注：危險因素是指吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動，高鹽狀態(tài)。

根據(jù)CONSIDER研究（我國高血壓患者合并多重心血管危險因素現(xiàn)狀，旨在調(diào)查全國不同級別醫(yī)院高血壓患者合并其他心血管病危險因素的患病和治療情況），納入全國7個地區(qū)、46家醫(yī)院的5,206例高血壓患者，調(diào)查高血壓合并多重心血管病危險因素的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀。顯示，高血壓合并血脂異常的患者占79.7%。由此可見，解決高血壓、高血脂所帶來的疾病風(fēng)險以及經(jīng)濟負擔(dān)問題已迫在眉睫。

三、依那普利葉酸（依葉）對高血壓伴高膽固醇人群降低卒中風(fēng)險的研究分析

META分析：降Hcy通過補充葉酸的措施降低卒中的風(fēng)險獲益分析

2012年，霍勇等在醫(yī)學(xué)類國際期刊IJCP撰文META分析指出，補充葉酸降低腦卒中風(fēng)險的受益可能受他汀類藥物使用的影響。而另一篇META分析中，他汀類藥物的使用有可能掩蓋了葉酸補充降低腦卒中風(fēng)險的受益。

降脂藥不耐受人群如何防控高膽固醇血癥帶來的卒中風(fēng)險？葉酸治療對腦卒中的預(yù)防作用如何受高膽固醇血癥的影響？CSPPT研究的后續(xù)結(jié)果將會給出進一步的答案。

CSPPT研究目的

我們研究目的就是：探索葉酸補充是否減低高血壓患者合并膽固醇增高相關(guān)的首發(fā)腦卒中。首先，我們對研究人群進行篩選，從全部的20702人中，剔除服用降脂治療的166人和370個基線總膽固醇確實的患者，剩下20166名患者根據(jù)總膽固醇是否≥5.2進行分組。每個組中對是否服用依那普利葉酸片進行觀察研究。隨機、平行、對照、雙盲的原則分組，采用依那普利葉酸片10.8mg/d作為治療組；依那普利10mg/d作為對照組，中位隨訪時間4.5年，以首發(fā)腦卒中作為首要終點，以首發(fā)缺血性卒中（致命或非致命）、首發(fā)出血性卒中（致命或非致命）、復(fù)合心血管事件（包括心因性死亡、心肌梗塞、卒中）作為次要終點。

CSPPT研究結(jié)果顯示：在高血壓合并高膽固醇組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險下降33%，使缺血性卒中風(fēng)險下降36%，在高血壓合并高LDL組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險下降27%

CSPPT研究結(jié)果顯示：

1. 在基線的兩個總膽固醇亞組中，與依那普利單藥組相比，依那普利葉酸片組顯著提升了血清葉酸水平，但總膽固醇、收縮壓、舒張壓水平均無顯著差異。

2. 在依那普利對照組，TC高低組之間，腦卒中發(fā)生率會有顯著性的統(tǒng)計學(xué)差異；在依那普利葉酸片治療組，腦卒中發(fā)生率在TC高低組之間差異不明顯，提示依那普利葉酸片有可能對于總膽固醇升高的高血壓患者的卒中預(yù)防也起到關(guān)鍵的作用。

3. 在膽固醇亞組人群依那普利葉酸片治療的作用效果分析中，總膽固醇高的這組人群，依那普利葉酸片治療使腦卒中風(fēng)險下降了33%，使缺血性卒中風(fēng)險下降36%，而膽固醇低的這組人群，卒中的風(fēng)險的組間差異不顯著。在缺血性卒中也呈現(xiàn)類似的結(jié)果。

4. 在高血壓合并高LDL組中，依那普利葉酸片的治療使首發(fā)腦卒中風(fēng)險下降27%。

SPARCL研究與CSPPT血脂事后分析對比

與SPARCL研究相比，葉酸治療降低腦卒中風(fēng)險更多，且更安全。研究結(jié)果發(fā)表于2016年醫(yī)學(xué)類期刊Stroke。

總結(jié)

對于高血壓合并高膽固醇水平的患者，依那普利葉酸片在降壓達標(biāo)基礎(chǔ)上額外降低中國高血壓合并高膽固醇血癥（TC≥200mg/dL）人群33%的腦卒中風(fēng)險，該作用獨立于基線葉酸水平及其他重要的相關(guān)協(xié)變量。

相比他汀類藥物，依那普利葉酸片對高膽固醇相關(guān)的腦卒中預(yù)防更有效、更安全。

專家簡介

趙水平，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。曾任中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、湖南省心血管病研究所心內(nèi)科研究室主任、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)研究室主任、中南大學(xué)血脂與動脈粥樣硬化研究所所長。共獲各類科研基金26項。獲部省級科研成果獎18項。主編專著33部，其中《臨床血脂學(xué)》獲國家新聞出版基金資助，并獲衛(wèi)生部科技成果獎。享受國務(wù)院有突出貢獻專家待遇�，F(xiàn)為亞太地區(qū)動脈粥樣硬化學(xué)會委員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會副主任委員；湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會主任委員。