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為進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)療技術(shù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)模式，明光市人民醫(yī)院積極探索、總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將自身管理經(jīng)驗(yàn)案例進(jìn)行匯報。

（一）實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

1.構(gòu)建管理體系，明確各組責(zé)任。一是根據(jù)《安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案》、《縣域醫(yī)共體運(yùn)行績效考核工作指導(dǎo)方案》等文件精神，醫(yī)院制定《明光市人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》、《明光市人民醫(yī)院臨床路徑評價指標(biāo)》、《明光市人民醫(yī)院臨床科室考核核心指標(biāo)》、《明光市人民醫(yī)院臨床路徑獎懲辦法》；二是成立了臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，下設(shè)臨床路徑管理辦公室，負(fù)責(zé)制定本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，定期協(xié)調(diào)和解決臨床路徑工作中遇到的各種問題。成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組，由院長助理任組長，各臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)組織對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析，并提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。三是臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，科主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員為小組成員，并選擇責(zé)任心強(qiáng)的科室骨干臨床醫(yī)生擔(dān)任個案管理員，負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和相關(guān)資料填寫、收集、整理工作，并參與臨床路徑實(shí)施效果評估與分析。

2.選擇實(shí)施病種，制定臨床路徑表單。一是按照臨床路徑管理至2017年底實(shí)現(xiàn)70%的出院患者實(shí)施臨床路徑管理的工作目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院年度病種分布和工作實(shí)際，分步驟從省衛(wèi)健委171個臨床路徑病種中遴選病種，共選擇205個有代表性的病種和7種麻醉路徑，作為實(shí)施臨床路徑管理病種。二是制定了標(biāo)準(zhǔn)操作流程和臨床路徑表單，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，根據(jù)實(shí)施的具體情況，不斷修訂完善相關(guān)文件。至2019年我院完成臨床路徑的病例數(shù)占出院病人的70.5%，已實(shí)現(xiàn)省臨床路徑管理相關(guān)指標(biāo)。

3.完善管理制度，嚴(yán)格落實(shí)獎懲。一是根據(jù)《明光市人民醫(yī)院臨床路徑工作實(shí)施方案》，制定了《臨床路徑管理獎懲辦法》及臨床路徑管理制度、醫(yī)保費(fèi)用控制制度、臨床路徑知情同意書、臨床路徑變異記錄單等。二是臨床路徑辦公室每月對實(shí)施病種進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和評估，審核每例進(jìn)入臨床路徑病例的臨床路徑表單、醫(yī)囑單和費(fèi)用清單，確保臨床路徑管理工作順利規(guī)范的開展。根據(jù)評價結(jié)果，對科室及個人給予獎勵。2016年至2019年對實(shí)施臨床路徑科室獎勵近1000余萬元，極大地提高了科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，使符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例全部納入臨床路徑管理。

4.開展宣傳培訓(xùn)，提高執(zhí)行能力。一是多次組織全院性臨床路徑管理專題講座和培訓(xùn)，講解臨床路徑優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)實(shí)施細(xì)節(jié)，使醫(yī)護(hù)人員有一個全面認(rèn)知。以臨床路徑模塊的使用為重點(diǎn)，持續(xù)開展培訓(xùn)；二是采取靈活多樣的形式，以科室為單位，點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)，使每位醫(yī)務(wù)人員知曉并掌握臨床路徑實(shí)施意義及操作流程，提高依從性。組織科室之間學(xué)習(xí)交流，不斷改進(jìn)臨床路徑管理中存在的不足。

5.加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，控制考核指標(biāo)。臨床路徑辦公室加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，注重成效，控制考核指標(biāo)，提高整體水平。

（1）以臨床路徑管理為抓手，加強(qiáng)臨床合理用藥的管理。自臨床路徑實(shí)施以來重點(diǎn)抓好輔助用藥及合理使用抗菌藥物的管理。2016年對省衛(wèi)健委公布21種輔助用藥中我院使用的6種，停止使用5種。省衛(wèi)健委公布26種輔助用藥原則上不納入臨床路徑表單，如果確需使用，要求臨床科室主任審核，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，報臨床路徑辦公室備案。醫(yī)院臨床用藥管理，實(shí)行動態(tài)管理，針對省衛(wèi)健委發(fā)布的監(jiān)控藥品，臨床路徑辦公室設(shè)定預(yù)警線，實(shí)時監(jiān)控，同時醫(yī)院加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理,定期抽查科室圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，針對不合理情況發(fā)放整改反饋通知，促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。通過病歷評審、合理用藥、抗生素圍手術(shù)期管理等手段多措并舉，我院住院藥占比從2016年35%下降至2019年23%。

（2）降低耗材占比,嚴(yán)格落實(shí)臨床路徑獎懲制度。我院停止使用10種高值耗材，對我院使用38種高值耗材進(jìn)行二次議價，平均降低10-15%。制定《臨床路徑工作實(shí)施方案》、《臨床路徑獎懲方案》等文件，每月進(jìn)行臨床路徑質(zhì)量檢查，對不合理使用藥物（主要是輔助用藥和抗菌藥物）、不合理使用耗材及不合理檢查等進(jìn)行專項(xiàng)反饋，嚴(yán)格按照獎懲辦法中相關(guān)條款對科室臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行獎懲。

（3）加強(qiáng)住院費(fèi)用的管理，降低住院病人的均次費(fèi)用。自臨床路徑實(shí)施開始，臨床科室設(shè)立物價管理員，培訓(xùn)物價知識，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確其崗位職責(zé)，做到合理收費(fèi)。臨床路徑辦公室每季度抽取臨床科室病歷組織病歷評審，檢查住院病人費(fèi)用清單規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，對臨床科室及時反饋發(fā)現(xiàn)收費(fèi)存在問題督促整改。

6.加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，保證臨床路徑順利開展。醫(yī)院積極開展臨床路徑的實(shí)施工作，及時完成表單錄入和執(zhí)行調(diào)試，信息科人員到臨床科室與醫(yī)生一對一指導(dǎo)，使醫(yī)生盡快熟悉醫(yī)生工作站臨床路徑管理病人操作流程，減少由于信息系統(tǒng)操作不熟練引起的變異，降低變異率。

7.工作成效

（1）縮短了平均住院日。平均住院日從7天下降至6.5天，規(guī)范了診療行為，增加了醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性。

（2）輔助用藥及63種監(jiān)控品種用藥降幅明顯。輔助用藥總量大幅下降，63種監(jiān)控品種費(fèi)用從2016年的310.78萬元，下降到2019年的 49.22萬元，降幅高達(dá)84.16%，二是住院人均藥費(fèi)從 1269.5元，下降到1079.9元，降幅達(dá)14.67%。住院藥占比從28.74 %下降至22.65%同比下降6.09%，抗菌藥物使用率從 62.75下降至52%同比下降10.75%，抗菌藥物使用強(qiáng)度同比下降下降20DDDs。

（3）加快年輕醫(yī)生成長。實(shí)行臨床路徑管理明確醫(yī)生、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任，在治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)時易于發(fā)現(xiàn)，能夠及早處理，做到同病同治。看病有張流程表的新型診療方式，方便年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)應(yīng)用。

（4）有利于提高病人滿意度。對于患者而言，通過了解住院中的治療計(jì)劃，就能夠?qū)ψ约旱募膊≈委熡邢鄳?yīng)的心理準(zhǔn)備，提高患者的自身管理意識，使治療效果更好。通過增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護(hù)士的信任感，增加了患者滿意度。

（二）落實(shí)�？谱o(hù)理人才培養(yǎng)，全面提升護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)

1.搭建�？谱o(hù)理建設(shè)組織構(gòu)架。根據(jù)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016-2020）》、《護(hù)士條例》、《安徽省護(hù)理事業(yè)發(fā)展五年規(guī)劃（2016-2020年）》及《明光市人民醫(yī)院護(hù)理事業(yè)發(fā)展五年規(guī)劃（2016-2020年）》，為提高我院專科護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)專科護(hù)理人才，擴(kuò)大�？谱o(hù)理成效。一是成立了護(hù)理�？祁I(lǐng)導(dǎo)小組，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，下設(shè)辦公室在護(hù)理部，負(fù)責(zé)制定本院專科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃，分步驟對重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、糖尿病、傷口造口、手術(shù)室、兒童重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化、腫瘤及骨科等專科領(lǐng)域培養(yǎng)人才。2009年至2019年共計(jì)院內(nèi)選派150名護(hù)理骨干參加安徽省�？谱o(hù)士選拔考試，錄取19名�？谱o(hù)士，涉及9個�？谱o(hù)理領(lǐng)域，極大地提高我院專科護(hù)理水平。二是成立重癥監(jiān)護(hù)、傷口造口、糖尿病、急診急救等9個院內(nèi)�？谱o(hù)理小組，專科護(hù)士擔(dān)任組長，挑選相關(guān)科室護(hù)理骨干擔(dān)任組員，通過定期開展專科理論培訓(xùn)、技能展示、疑難病歷討論、護(hù)理會診等多形式，傳播新理念，帶動院、科兩級專科護(hù)理長足發(fā)展。2019年根據(jù)工作實(shí)際，對9個專科護(hù)理小組重新整合為6個�？谱o(hù)理組。各�？菩〗M開展培訓(xùn)40余次/年、護(hù)理會診25次/年。

2.明確專科護(hù)理建設(shè)重點(diǎn)內(nèi)容。為進(jìn)一步完善我院�？谱o(hù)理人才培養(yǎng)體系建設(shè)，適應(yīng)縣級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，一是制定相應(yīng)的專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。自2009年以來，按照培養(yǎng)計(jì)劃重點(diǎn)培養(yǎng)專科性人才，至今已培養(yǎng)傷口造口、急診急救、糖尿病、重癥監(jiān)護(hù)室、兒童重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室專科、骨科�？�、血液凈化專科及腫瘤�？乒�9個�？谱o(hù)士領(lǐng)域19名專科護(hù)士。二是按照安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于十二類專科護(hù)士選拔通知和我院護(hù)理工作發(fā)展需要，近兩年重點(diǎn)對血液凈化、母嬰保�。ㄖ�產(chǎn)方向）、靜脈治療及精神科專科護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，在院內(nèi)有重點(diǎn)初篩優(yōu)秀護(hù)士參加省級選拔考試，促進(jìn)我院專科護(hù)理質(zhì)量向?qū)�業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。

3.重視�？谱o(hù)理建設(shè)質(zhì)量評價。一是各�？谱o(hù)士繼續(xù)從事相應(yīng)臨床護(hù)理工作的同時，承擔(dān)院內(nèi)相關(guān)�？茣�診、查房和疑難病例討論工作，擔(dān)任�？谱o(hù)理組組長，開展院內(nèi)、外理論和技能培訓(xùn)，下沉醫(yī)共體和社區(qū)指導(dǎo)工作；根據(jù)�？瓢l(fā)展特點(diǎn)制定相關(guān)工作指導(dǎo)，定期對開展工作進(jìn)行匯報。二是對專科護(hù)士服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評價。對各專科護(hù)士進(jìn)行考核，每年在科內(nèi)開展不少于3次講座，在院內(nèi)開展不少于1次相關(guān)業(yè)務(wù)講座，每2年在護(hù)理期刊發(fā)表論文1篇。三是年度根據(jù)各專科小組開展活動情況、專科影響力、院內(nèi)專科護(hù)理數(shù)量及質(zhì)量評比優(yōu)秀�？谱o(hù)士，給予獎勵。

4.搭建�？谱o(hù)士持續(xù)發(fā)展平臺。

（1）內(nèi)分泌科自2012年起配備一間專用健康宣教室，筆記本電腦、投影儀和實(shí)物模型圖等硬件設(shè)施，為糖尿病�？谱o(hù)士每周2次開展健康宣教提供有力院級支持；2017年開展動態(tài)血糖監(jiān)測；2018年開展糖尿病下肢血流和神經(jīng)篩查，四肢多普勒血流測定及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定；

（2）2013年成立傷口造口門診，推行院內(nèi)疑難、慢性復(fù)雜傷口及壓力性損傷護(hù)理會診，為傷口造口�？谱o(hù)士提供發(fā)展空間；

（3）每年不定期選派�？谱o(hù)士參加省、市級繼教培訓(xùn)班，使其掌握相應(yīng)專科領(lǐng)域新知識新理念，促進(jìn)�？瓢l(fā)展；

（4）�？谱o(hù)士的績效系數(shù)較同級別職稱增加0.1；專科護(hù)士在晉升晉級考核中設(shè)加分項(xiàng)；�？谱o(hù)士在選聘護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、帶教老師過程中優(yōu)先考慮。

5.發(fā)展�？谱o(hù)理造福廣大病患。經(jīng)過幾年的不斷探索實(shí)踐，我院在�？谱o(hù)理建設(shè)取得了一定的成效。十年來，我院19名�？谱o(hù)士在各自�？谱o(hù)理領(lǐng)域有序開展工作。

（1）糖尿病�？谱o(hù)理組、傷口造口專科護(hù)理組及靜療�？谱o(hù)理組開展院內(nèi)護(hù)理會診200余次。

（2）糖尿病專科護(hù)理組赴醫(yī)共體、社區(qū)開展健康宣教及各種義診180余次，開展住院、門診糖尿病健康教育活動1000余次，動態(tài)血糖監(jiān)測185例；開展糖尿病下肢血流和神經(jīng)篩查，四肢多普勒血流測定707例，開展神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定138例；開展胰島素泵應(yīng)用393280小時；建立4個糖友群約1850余人，每周開展微信群糖尿病知識講座約386場次。

（3）傷口造口門診運(yùn)用現(xiàn)代傷口護(hù)理�？浦�識處理住院及門診患者30000人次，慢性復(fù)雜疑難傷口1200人次、造口患者并發(fā)癥治療60人次，大小便失禁引起的失禁性皮炎150人次，院外延伸護(hù)理50人次。同時積極參加醫(yī)共體活動，向基層醫(yī)院和群眾科普慢性傷口造口管理知識。組織開展護(hù)患微信群指導(dǎo)造口病人的延續(xù)性護(hù)理，大大提高造口患者的生活質(zhì)量。

（4）急危重癥�？谱o(hù)理組開展院內(nèi)護(hù)理查房及護(hù)理疑難病例討論4次/年，重癥患者督查30例/季。同時向社會群體積極科普心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，普及群眾急救知識應(yīng)急能力。

（5）靜療�？谱o(hù)理組聯(lián)合腫瘤科開展PICC置管700例，輸液港維護(hù)2450例，PICC維護(hù)3682例，靜脈藥物外滲護(hù)理會診20例。

（6）血液凈化專科小組開展小組活動4-5次/年，召開4屆腎友會，建立透析患者微信群（共67人），每日安排醫(yī)患答疑，提高透析患者自我管理能力；康復(fù)�？谱o(hù)理組為患者提供功能鍛煉圖冊，圖文并茂展示鍛煉步驟，為不同文化層次患者提供便捷。

今后，我院將繼續(xù)落實(shí)專科護(hù)士培養(yǎng)，多領(lǐng)域發(fā)展專業(yè)性護(hù)理人才，繼續(xù)提供提升其專業(yè)價值平臺，為我院護(hù)理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，營造了良好的�？莆幕�氛圍，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效專業(yè)化服務(wù)。（明光市人民醫(yī)院公立醫(yī)院供稿 案例號：212104183）