昨天，安徽省衛(wèi)生計生委傳出消息：為降低非理性剖宮產(chǎn)率，制訂15條剖宮產(chǎn)手術(shù)實施指征(試行)。其中14條醫(yī)學(xué)指征包括胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)道異常、疤痕子宮等；第15條則屬非醫(yī)學(xué)指征，即足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦有強(qiáng)烈要求者，在知曉風(fēng)險前提下，經(jīng)過自身、主治醫(yī)師等簽字可行剖宮產(chǎn)。

　　為剖宮產(chǎn)設(shè)定界限，引起熱議。申城產(chǎn)科專家表示：目前本市尚無相關(guān)行政發(fā)文，但多年來，產(chǎn)科臨床路徑的規(guī)定與此次安徽省出臺的剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征基本一致。既要尊重醫(yī)學(xué)權(quán)威，又要讓患者知情選擇，剖宮產(chǎn)面臨倫理挑戰(zhàn)。

　　給產(chǎn)婦知情參與選擇權(quán)

　　據(jù)統(tǒng)計，目前申城剖宮產(chǎn)率近50%，遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織建議的15%。過高剖宮產(chǎn)率，已是國內(nèi)多個城市面臨的現(xiàn)狀。原上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心主任蔣佩茹介紹，剖宮產(chǎn)會為母嬰帶來諸多健康隱患，產(chǎn)婦術(shù)后因疤痕子宮、再次妊娠可能發(fā)生切口妊娠、妊娠期子宮破裂、兇險型前置胎盤等；未經(jīng)產(chǎn)道擠壓的新生兒，免疫與抗感染能力也有所下降�？刂破蕦m產(chǎn)率，成為醫(yī)療技術(shù)發(fā)展亟待解決的問題。

　　專家表示，目前申城雖無行政規(guī)定控制剖宮產(chǎn)率，但臨床檢查過程中，上級單位會對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行排名，排名靠前者給予警告，以此來盡可能控制剖宮產(chǎn)率。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科主任程海東表示，15條剖宮產(chǎn)手術(shù)正面清單，讓更多患者有知情、選擇、甚至參與的權(quán)利，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的理念。此外，白紙黑字明文規(guī)定，對控制剖宮產(chǎn)率具有一定積極作用。不過也有專家認(rèn)為，前14條醫(yī)學(xué)指征并無異議，非醫(yī)學(xué)指征的第15條卻使臨床慣例合理化，或會為醫(yī)生堅持醫(yī)學(xué)原則帶來障礙。例如，產(chǎn)婦在分娩過程中可能因?qū)m內(nèi)窘迫等問題而改為剖宮產(chǎn)，醫(yī)生了解其中道理，患者及家屬卻可能認(rèn)為受到兩次傷害，由此為醫(yī)療糾紛埋下隱患，讓醫(yī)生承擔(dān)更多風(fēng)險。

　　不該忽視醫(yī)生權(quán)威意見

　　針對有爭議的第15條，有專家表示，國外也有類似尊重產(chǎn)婦意愿的選擇，不過前提條件更為苛刻，即滿39周孕婦、無剖宮產(chǎn)指征、卻有強(qiáng)烈意愿者，經(jīng)主治醫(yī)師等簽字，可行剖宮產(chǎn)。程海東說，大多數(shù)人認(rèn)為足月即滿37周；然而，醫(yī)學(xué)上的足月一般指39周，39周后胎兒大腦皮層溝回等發(fā)育較為健全，剖宮產(chǎn)后新生兒健康風(fēng)險相對較小。在講求知情、參與之時，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、權(quán)威性同樣不可或缺。

　　既要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、又要滿足患者需求，產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系之微妙可見一斑。專家建議，確立剖宮產(chǎn)“正面清單”至關(guān)重要，但明晰“負(fù)面清單”亦不可少。蔣佩茹說，所謂“負(fù)面清單”，可以理解為，設(shè)定門檻禁止不符合指征者剖宮產(chǎn)。通過科普、協(xié)議的形式，廣泛傳遞剖宮產(chǎn)存在風(fēng)險。如此一來，向患者普及了知識，產(chǎn)科醫(yī)生也可遵循醫(yī)學(xué)原則，避免在醫(yī)患糾紛處理過程中處于相對劣勢地位，為醫(yī)生行醫(yī)增添更多保障。

　　推廣自然分娩軟件要跟上

　　程海東說，近年來，一個可喜的苗頭已然出現(xiàn)。隨著二胎政策放開、健康意識普及等，剖宮產(chǎn)率較前幾年有所下滑。專家一致認(rèn)為，控制剖宮產(chǎn)率，行政命令固然重要，但歸根結(jié)底還應(yīng)配套相關(guān)政策，從源頭引導(dǎo)產(chǎn)婦自然分娩。部分產(chǎn)婦傾向選擇剖宮產(chǎn)，怕疼、怕風(fēng)險是兩大主因。蔣佩茹說，如果有的放矢解決這兩個問題，盡可能化解產(chǎn)婦的顧慮，剖宮產(chǎn)率或許能真正回落。

　　28歲的周小姐有一次痛苦分娩經(jīng)歷：胎兒頭部大，瘦小的她順產(chǎn)后持續(xù)尿潴留，導(dǎo)致身體虛弱、久久不能恢復(fù)。產(chǎn)后，周小姐逢人便勸“千萬不要選擇順產(chǎn)，受苦受罪”。專家表示，推廣自然分娩需要軟件及時跟上。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提升自身醫(yī)療技術(shù)水平，包括處理難產(chǎn)技術(shù)、改善助產(chǎn)技術(shù)等；其次，配套政策必不可少。目前，導(dǎo)樂、無痛分娩、水中分娩等提倡自然分娩的相關(guān)服務(wù)尚無明確定價，為推廣普及帶來難度。