西寧市社會保險事業(yè)管理局工作人員在辦公 攝影：李哲

　　醫(yī)療大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)+ 排查違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)

　　為了進一步了解西寧市社會報銷事業(yè)管理局是如何對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)控的，記者對此問題進行了走訪。工作人員通過電子屏幕給記者演示了如何通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查違規(guī)案件，例如監(jiān)控住院時間小于三天，視為分解住院。三級定點醫(yī)院次均費用規(guī)格是800，實際費用是1700元，通過處方細信息查詢，初審人員發(fā)現(xiàn)很多檢查是違規(guī)行為。進入復(fù)審階段后，復(fù)審員可看到病例信息，病例費用信息，以及違規(guī)的信息都會顯示出來，經(jīng)過二次核查，患者在一日內(nèi)開出10支胰島素，已經(jīng)超出病種開藥標準。那么就形成審核報告，打印出來交給定點醫(yī)療機構(gòu)，通過大數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)知識庫等方式排查，做到有理有據(jù)。對于定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員在醫(yī)保違規(guī)處罰方面主要有： 1. 視情節(jié)輕重按《醫(yī)保協(xié)議》相關(guān)規(guī)定給與通報批評、暫停醫(yī)保結(jié)算、拒付違規(guī)金額、違約處罰等嚴肅處理； 2. 對參�；颊哂嗅t(yī)保違規(guī)行為的將給予暫停享受醫(yī)保待遇等處罰； 3. 對定點醫(yī)療機構(gòu)和參�；颊哂信�虛作假以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)�；�金請假嚴重的，將有關(guān)負責(zé)人移交司法機關(guān)，按刑法266條規(guī)定以詐騙公私財物罪依法追究刑事責(zé)任；