1990年出生的張瓊仙辭去重慶市黔江區(qū)民族醫(yī)院的工作，來到該市阿蓬江鎮(zhèn)麒麟村衛(wèi)生室，成了村里唯一的村醫(yī)，被村民親切地稱為“好閨女”。圖為張瓊仙走在出診的山路上。 　　楊 敏攝

　　村醫(yī)賣藥收入被切斷

　　除了基本藥物之外，村醫(yī)不能銷售任何其他藥物。藥品種類單一與農(nóng)民需求多元化之間的矛盾，成為一個突出的政策問題

　　“我最尷尬的是，給村民看了病開了方，卻拿不出藥來。”在甘肅省蘭州市七里河區(qū)五里鋪村，村醫(yī)李有治對記者說，村衛(wèi)生室只能使用國家基本藥物，村醫(yī)陷入“有技無藥”的困境。

　　這幾年，患糖尿病、高血壓的村民逐漸增多，村衛(wèi)生室的藥物品種卻很少。除了基本藥物，村醫(yī)不能銷售任何其他藥物。藥品種類單一與農(nóng)民需求多元化之間的矛盾，成為一個突出的問題。

　　國家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策推行后，村醫(yī)不再以藥品加成作為收入來源。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由財政補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、公共服務(wù)補(bǔ)助和診療費用構(gòu)成。

　　國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍到安徽調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，在霍山縣桃園村，基本藥物制度實施前的村醫(yī)月收入為2225元，實行后下降到987元。

　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長吳明說，村醫(yī)過去主要靠藥品差價獲得收入，現(xiàn)在實行藥品零差率銷售，由于地方政府補(bǔ)償不到位，村醫(yī)的收入比以前低了不少。

　　在藥品零差率制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤，政府希望通過增加醫(yī)療服務(wù)收費和財政補(bǔ)償來彌補(bǔ)，但事實并非如此。一方面，村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限；另一方面，財政補(bǔ)償資金到位率不高。

　　中國社科院研究員朱恒鵬說，基本藥物制度造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入降幅過大，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財政實力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)到位�；�本藥物制度給鄉(xiāng)村醫(yī)患雙方均造成不利影響：對于村醫(yī)而言，實際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開藥受到制約，看病很不方便。

　　一位村醫(yī)向吳明訴苦，政策允許收取醫(yī)療服務(wù)費，但實際上收不了。因為收費要拿身份證刷卡，很多人看病不帶身份證，所以收不上來。再說，到村衛(wèi)生站看病的都是熟人，也不好意思收。與基本藥物制度實施前比較，村醫(yī)們抱怨最多的是收入降了。

　　應(yīng)亞珍指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村醫(yī)療體系的“基石”，是國家醫(yī)療預(yù)防保障體系的“神經(jīng)末梢”。村醫(yī)收入下降，很大部分是政策因素導(dǎo)致的。政府應(yīng)為村醫(yī)提供一定的收入保障，彌補(bǔ)政策性虧損。

　　村醫(yī)崗位缺少吸引力

　　村醫(yī)后繼無人，根源在于收入太低，不能吸引優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入，導(dǎo)致村醫(yī)隊伍難以優(yōu)化

　　今年60歲的章妙花從18歲開始當(dāng)赤腳醫(yī)生，她是浙江省安吉縣山川鄉(xiāng)北弄村人，長期在離家10多里的大里村從醫(yī)。2013年，安吉縣出臺了《年滿70周歲鄉(xiāng)村醫(yī)生退出服務(wù)站暫行方案》，并在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行實施。按照工齡每年補(bǔ)助2000元的標(biāo)準(zhǔn)，平穩(wěn)清退了一批70歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生，隨后該退出機(jī)制在村級全面推開，目前已有78名年老村醫(yī)退出。章妙花說，有了這個政策，她將來可以領(lǐng)到一筆補(bǔ)償金，這幾十年也算沒有白干。

　　截至2015年底，全國共有鄉(xiāng)村醫(yī)生96.3萬人。但是，不少地區(qū)村醫(yī)年齡偏大，青黃不接。

　　應(yīng)亞珍說，村醫(yī)后繼無人，根源在于收入太低，不能吸引優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入，導(dǎo)致村醫(yī)隊伍難以優(yōu)化。她認(rèn)為，解決問題的關(guān)鍵在于：一是落實現(xiàn)有政策。如一般診療費、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、基本藥物補(bǔ)助等，必須按時足額撥付給村醫(yī)。二是完善補(bǔ)償政策，即通過政策傾斜吸引優(yōu)秀人才去當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，可參照當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入待遇，核定政府補(bǔ)助水平。三是建立教育培訓(xùn)制度。對鄉(xiāng)村醫(yī)生，政府應(yīng)實行免費培訓(xùn)，不斷提高其技術(shù)水平，讓群眾更加信任鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　謝曉鈺2015年從浙江省湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)畢業(yè)，根據(jù)之前她與安吉縣山川鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂的定向培養(yǎng)協(xié)議，她來到船村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作。今年初，她又被調(diào)到大里村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

　　為了解決村醫(yī)后繼無人的難題，安吉縣定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生。經(jīng)學(xué)校正式錄取并簽訂定向就業(yè)協(xié)議的本科學(xué)生，在校期間的學(xué)費、住宿費和生活補(bǔ)助費等，由各地結(jié)合實際制定培養(yǎng)補(bǔ)助政策。2012年至2015年，安吉縣共定向培養(yǎng)有事業(yè)編制身份的大學(xué)生村醫(yī)120人。

　　村醫(yī)看病收診療費難

　　村醫(yī)收入不能明顯低于改革前的水平，如果政府財政補(bǔ)償不夠，就要利用市場機(jī)制，而不是把村醫(yī)管死

　　吳明曾去某地調(diào)研，村醫(yī)向她反映：看一次病，診療費只有6元，包括村衛(wèi)生室的耗材、辦公經(jīng)費、運營成本等，去除成本，最多剩下4元，夏天開個空調(diào)就吹沒了。出診一天，只能掙幾十塊錢。過去村醫(yī)不收診療費，主要是從藥品差價中獲利，有的還可以收點滴費、注射費，所以老百姓習(xí)慣不交診療費，相當(dāng)于習(xí)慣看病不掛號。如今變?yōu)榇遽t(yī)看病先收診療費，老百姓不太適應(yīng)。

　　近年來，村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)收費不斷被淡化，普遍存在醫(yī)療服務(wù)不收費的情況。即使收費，或是沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，或是收費標(biāo)準(zhǔn)很低。應(yīng)亞珍建議，應(yīng)明確村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，以此建立村醫(yī)收入與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤的激勵機(jī)制。

　　吳明說，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將村醫(yī)收編，實施鄉(xiāng)村一體化管理，村醫(yī)作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出人員。從規(guī)范村醫(yī)提供服務(wù)、改善服務(wù)質(zhì)量來看，還是起到了明顯作用。但在收入分配上，盡管村醫(yī)收入穩(wěn)定了，卻沒有體現(xiàn)多勞多得，影響了村醫(yī)的積極性。比如，過去村醫(yī)24小時隨叫隨到，現(xiàn)在工作8小時，晚上村民有什么問題，部分村醫(yī)也不出診，讓他們到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。吳明認(rèn)為，提高村醫(yī)報酬水平，對于穩(wěn)定村醫(yī)隊伍非常重要。村醫(yī)收入不能明顯低于改革前的水平，如果政府財政補(bǔ)償不夠，就要利用市場機(jī)制，而不是把村醫(yī)管死。

　　應(yīng)亞珍說，開展家庭簽約服務(wù)是提升老百姓獲得感、提高村醫(yī)收入的重要舉措。在政策上，一要明確村醫(yī)的地位和作用，建立必要的激勵約束機(jī)制，真正體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；二要逐步提高家庭簽約服務(wù)收費水平，醫(yī)保給予一定比例的補(bǔ)償，獲得服務(wù)的居民支付一定費用。

　　《 人民日報 》（ 2016年07月29日 19 版）